两例可疑硬脑膜破裂之法医学探讨

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　　现行的《人体重伤鉴定标准》第三十九条规定：“颅盖骨折(如线形、凹陷、粉碎等)伴有脑实质及血管损伤，出现脑受压症状和体征；硬脑膜破裂。”，而《人体重伤鉴定标准释义》中释义称：“硬脑膜破裂常见于各种开放性颅脑损伤，各种颅骨骨折均有并发硬脑膜破裂的可能，不论是何种原因发生硬脑膜破裂均应评定为重伤。”，由此可见，硬脑膜破裂是评定为重伤的充分条件，而在实际鉴定中，因伤者硬脑膜破裂而被鉴定为重伤的情况并不多见，可操作性也不大，相关的医学证明资料也不多，所以往往容易被鉴定人员所忽视或规避。下面是笔者在工作中碰见的两例可疑为硬脑膜破裂的活检实例，借以抛砖引玉。
　　一、伤者钟某某，男，38岁，因被人打伤而入院治疗，住院病历记载：神清，头顶部一6cm长裂口，深达骨质，活动出血，左颞部弥漫血肿，生理反射存在，病理反射未引出。头颅CT示：右额顶部凹陷粉碎骨折。核磁共振示：颅内小骨片伴小灶性出血。原鉴定依据伤者头部外伤致颅骨骨折，但未出现明显的神经系统症状和体征，引用“颅骨单纯性骨折”，对伤者钟某做出了轻伤的鉴定结论。
　　二、伤者叶某某，男，16岁，因被人打伤入院，病历记载：神清，右头顶部见一2cm长伤口，深达骨膜，左枕部及后枕部各见一2cm长伤口，深达骨膜，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，头颅CT示：枕顶骨凹陷性粉碎性骨折，头皮血肿。原鉴定同样依据“颅骨单纯性骨折”，对伤者叶某做出了轻伤的鉴定结论。
　　综观以上两个活检实例，我们不难发现，两伤者均有颅骨凹陷性粉碎性骨折的影像学检查资料为依据，伤后虽然神清，但是否同时伴有脑实质及血管损伤，出现脑受压症状和体征；头颅CT虽然显示为“颅骨凹陷性粉碎性骨折”，但该骨折处的颅骨内板是否受伤，硬脑膜又是否破裂，是否具备鉴定为重伤的条件；伤者头颅部拍的影像学检查资料是否真实有效，是否能够作为我们鉴定的依据。这些都是我们要面对的问题，采取规避或忽视的态度显然是于事无补的，而且极易造成鉴定错误的情况发生。
　　我们知道，颅脑损伤按解剖学可分为两大类：开放性损伤(脑与外界相通)与闭合性损伤(头皮、颅骨、硬脑膜三者至少有一项完整，脑与外界不相通)。也就是说，硬脑膜是人体脑组织抗击暴力打击的最后一道屏障。当外来暴力打击人体头颅时，整个脑组织就会自然而然地对这种暴力刺激产生生活反应，如脑组织中的毛细血管扩张、充血，大量的液体从血管内渗出，这时，在医学上尚有通过药物治疗而使颅脑结构、功能完整的可能；而一旦硬脑膜破裂，颅脑借以抗击外来暴力的最后一道屏障都不能帮助其维系结构、功能的完整性，势必引起颅脑的进一步损伤，而产生一系列对人体健康伤害极大的危害(如颅内血肿、颅内感染等)，这时，仅凭单纯的药物治疗是很难以使其恢复的，即便辅以手术治疗，也很难以使其恢复原貌。我们想，这也就是我们为什么能够将“硬脑膜破裂”伤者鉴定为重伤的依据，而这种因“硬脑膜破裂”鉴定的重伤当然也不同于因“开放性颅脑损伤”和因“颅内血肿(包括硬膜外、下或珠网膜下腔出血)”而鉴定的重伤，前者较后两者对人体健康构成的伤害为轻，换言之，“硬脑膜破裂”是轻伤和重伤之间的临界点。
　　如何准确把握“硬脑膜破裂”在实际鉴定过程中的应用，是我们法医学工作者必须面对的问题之一，而只有正确地解决好这一问题，才能在鉴定中真正做到不偏不倚。下面，我们想通过这几个方面来谈谈自己的看法：
　　一、认真研习、阅读伤者的相关影像学检查资料和病历资料。
　　我们知道，颅盖骨骨折可分为三种：线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。三种情况下，线形骨折是直接暴力作用力最小的一种，影像学中以X线检查效果最佳，所以，我们只要认真阅读相关X光片，在排除有脑受压的症状和体征的情况下，就不难得出轻伤的鉴定结论。凹陷性骨折、粉碎性骨折多为直接暴力作用力较大时才发生，且常伴有骨折片尖端刺破硬脑膜和脑实质之情况发生，这时，应引起高度注意：不能仅凭无明显的脑受压症状和体征，就以轻伤下结论了事。伤者相关的影像学检查资料和病历资料是我们首先就要研习和阅读的，这时多以CT检查和核磁共振检查资料为佳。由于CT扫描层面的间隔问题，在伤者硬脑膜破裂并有极小范围脑组织损伤的情况下，有时CT也可能会检查不到，而伤者实际上又有硬脑膜破裂之现象，并可按《标准》规定鉴定为重伤。那么，如何在实际鉴定过程中甑别、鉴定这种活检实例的轻、重伤情况呢?我们想，只有认真研习、反复走访、多次检查伤者的影像学报告及病历资料，就不难得出较为科学的结论。如上述谈及的伤者钟某某，笔者在多次走访相关影像学专家里手的情况下，多次阅读其影像学资料，一致认为其右额顶部凹陷性骨折尖端已刺破了相应部位的硬脑膜和脑实质，这在相关的CT和核磁共振检查资料上均有反映，所以应鉴定为重伤。当然有时因检察机关经费及主管领导的重视程度问题，会发生调阅、走访相关检查资料困难的情况(基层中更为突出)，那就只能不懈地努力吧!
　　二、准确理解硬脑膜破裂与脑受压症状和体征之间的关系。
　　一般医学常识告诉我们，当人体的硬脑膜破裂时，整个大脑就完全处于“全开放”的状态，这时脑组织的生活反应会导致毛细血管扩张、充血，大量液体外渗，形成脑水肿或脑血肿，临床上就会表现为脑受压的症状和体征。从这个意义上说，硬脑膜破裂与脑受压症状和体征之间有必然的因果关系，换言之，硬脑膜破裂必然会导致脑受压症状和体征的出现。但是，我们想脑水肿或脑血肿的形成应是一个渐进的过程，而且在硬脑膜破裂范围较小、脑组织受伤范围也较小的情况下，在伤者的首次病程录中可能不会马上就有关于脑受压的症状和体征之表述，加上入院治疗中降颅压、止血等药物的使用、清创缝合术等手术疗法及伤者的个人体质因素，在临床上伤者就有可能不会表现出脑受压的症状和体征。因此，我们认为硬脑膜破裂与脑受压症状和体征之间没有必然的因果关系。而如何把握这种轻、重伤之间的临界点――硬脑膜破裂活检实例在实际鉴定过程中的应用，我们想唯有认真地、反复地阅读和检查相关的临床资料及伤者本人，就很容易得出结论。如上述谈及的伤者叶某某，笔者在反复读片和检查伤者的情况下，建议伤者重新做了X线检查，结合其入院后拍的CT片，征求了当地的影像学资历较深人士，一致认为伤者枕顶部骨折虽属凹陷性，但骨折尖端尚未伤及硬脑膜和脑实质，不构成粉碎性骨折，因此应鉴定为轻伤。当然，如果在相关影像学资料证实有硬脑膜破裂，而且又有临床上的脑受压症状和体征出现，将其鉴定为重伤是勿庸置疑的。
　　三、硬脑膜破裂致伤与硬脑膜外、下血肿致伤及开放性颅脑损伤的区别。
　　众所周知，颅脑损伤致成硬膜外或硬膜下血肿应鉴定为重伤，而在鉴定中我们应掌握两点：1、出现血肿并伴有神经系统症状和体征；2、血肿量达幕上20毫升以上或幕下10毫升以上。有人认为硬脑膜破裂必然会引起相应部位的硬膜外或硬膜下血肿，如果再伴有神经系统症状和体征就可鉴定为重伤，否则就属轻伤。也就是说，在实际鉴定中完全没有必要引用“硬脑膜破裂”这个条款，而直接引用“致成硬膜外或下血肿”则更为简单实用。
　　我想这种观点是片面的，也是不负责任的。前面我们已谈到硬脑膜破裂致伤是轻、重伤之间的临界点，只有在硬脑膜破裂范围较大且伤者受伤时间较长时，才会引起对人体健康更为严重的危害：如血肿、脑挫裂伤等。那么，在硬脑膜破裂范围较小且伤者伤后及时得到了有效治疗的情况下，这种损伤是不会必然引起硬膜外或下血肿的，难道这时我们也能简单地将其鉴定为轻伤了事吗?答案显然是否定的。此时唯有认真揣摩其病案资料，才能科学地下结论。如果要细分的话，我们认为，硬脑膜破裂致伤较硬脑膜外、下血肿致伤而言，是对人体健康危害性稍轻一些的，当然这里也包括个人体质因素在内；硬脑膜破裂致伤只是较颅骨单纯性骨折较重些而已，故而我们说这是轻、重伤之间的临界点，在实际鉴定中应严格把握，真正做到不偏不倚。
　　又有人认为既然硬脑膜破裂后，整个脑组织处于“全开放”状态，那么为何不直接引用“开放性颅脑损伤”鉴定为重伤呢?我们认为，开放性颅脑损伤是指暴力直接打击头颅后，骨折断端严重伤及相应部位的脑实质，形成相应的脑挫裂伤，此时硬脑膜破裂范围可能较大，也可能较小，因此，开放性颅脑损伤是针对脑实质而言的，对在这一过程中硬脑膜是否破裂及其破裂范围的大小，基本上可以不作要求。它所强调的是结果(脑实质受损)，而非过程(硬脑膜破裂，骨折断端伤及脑实质等)。从这个意义上说，“开放性颅脑损伤”是较硬脑膜破裂更为严重的颅脑损伤，CT中应有相应部位的脑挫裂伤征象，手术探查中也会发现有异常情况。所以，我们认为不能简单地将硬脑膜破裂致伤等同于开放性颅脑损伤。
　　硬脑膜破裂伤者既然会对其健康造成诸多危害，而我们在工作中又不可避免地要面对这一难题，所以我们认为只有认真研习、阅读伤者的相关影像学检查资料和病历资料，准确理解硬脑膜破裂与脑受压症状和体征之间的关系，严格甑识硬脑膜破裂致伤与硬脑膜外、下血肿致伤及开放性颅脑损伤的区别，才能较为科学地把握好这一轻、重伤之间的临界点――硬脑膜破裂在实际鉴定中的应用。

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