急诊甲床修复研究

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　　【摘要】 据统计在创伤急诊中手外伤占患者总数的26.6%，并且71.7%的手外伤患为手指损伤[1]，手指损伤往往伴有甲床损伤，甲床不仅保护指尖、手指掌侧皮肤和支持手指脂肪组织，还有强化指腹感觉、维持良好的捏持功能以及保护指端完成专项运动等主要功能。因此甲床的修复十分重要，本文对甲床修复做如下综述。
　　【关键词】 甲床；修复
　　【中图分类号】R61 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2014）03-0557-01
　　1 甲床的急诊修复
　　1.1 甲床一般性的损伤修复：甲床急诊手术中常见的是单纯裂伤、星状裂伤、撕裂伤、压砸伤、撕脱伤，合并或不合并指骨骨折。手术方法可采用采用指神经阻滞麻醉，手指根部环扎橡皮止血带并计时，拔甲后将其浸入1% 的碘伏液中备用。仔细清除污染失活组织，甲床组织尽量保留。合并指骨骨折应先将指骨骨折解剖复位，用7号注射针头或用1～3枚直径1 mm的克氏针将其固定。用5/0或6/0的无创缝合线缝合甲床后，从甲板原来贴附甲床的内侧面向外侧面钻孔开数个窗，并将甲板修剪后放回原位覆盖甲床。在甲板外根据创口情况行横向或纵向“8”字张力带缝合，或缝线绕过固定指骨骨折的针尾，再行“8”字张力带缝合。术毕，用无菌敷料包扎患指。若有条件可在放大镜下予7/0，8/0缝线缝合，远期效果会更好[2]。
　　在治疗中甲板的回植是一个值得注意的问题。过去对这个问题重视不够，方法简单粗糙，加之患者要求不高，经常清创截除指骨后缝合，造成患指永久的病废。耿晓鹏，尹培荣，马庆文，王用凯，张成浩，于益民[3]用原甲板回植法治疗的甲床损伤和未用原甲板回植治疗的甲床损伤的疗效进行比较，得出结论认为原甲板回植的疗效（优良率94.7%）明显优于未用原甲板回植的疗效（69.6%）。甲沟的形成、甲床的平坦是获得满意疗效的基础，而甲板的放置对这二者的形成均具有决定意义，可见甲床修复后甲板嵌压的重要性。因此在处理甲床损伤时，不要轻易将原甲板废弃。如果原甲板缺失或毁坏严重，不能回置，甲板替代物（如硅树脂、金属片等）也得到了广泛应，不但能减轻术后敷料更换时的疼痛不适，同时也可获得较满意的疗效.常用的模板修复甲床方法有用5ml注射器外管壁修整成甲板外形代替甲板。再用油纱布覆盖及无菌敷料包扎。有骨折者辅以石膏托或夹板外固定。常规抗炎，抗破治疗。2周拆线，取除甲模板，早期进行功能锻炼。有指骨骨折的患者，待骨折愈合后取除内固定。
　　1.2 特殊类型的甲床损伤修复：对于撕脱性的部分缺损的甲床，可采用断层趾甲床移植来修复[4]。具体方法是：根据甲床缺损的大小决定切取趾甲床的大小，一般要大于缺损1～1.5mm。供区选取同侧 趾，将甲板自一侧向对侧掀起，暴露甲床，用双刃刀片切取合适大小断层甲床，厚度不要超过甲床厚度的1/2，尽量均匀，然后将甲板原位缝合，加压包扎。甲床的移植：将切取好的甲床组织按受区面积大小进行修剪，使得切取的甲床大于缺损甲床的1～1.5mm，以便在缝合时达到无张力缝合的原则。对于骨膜完整者可以直接进行甲床移植；对于骨膜缺损者，在缝合甲床前，用刀片刮除末节指骨背面一薄层皮质，形成粗糙面，有渗血更佳；将切取的甲床用生理盐水进行清洗，然后用6-0无损伤缝合线进行间断缝合。针距2mm左右。大网眼凡士林纱布打包包扎。
　　对于较严重的拇指甲床缺损，指骨外露，可采用指桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复[5]。根据缺损面积大小，在第一掌骨桡背侧设计皮瓣。以拇指腕掌关节桡侧与拇指指间关节桡侧连线为轴，旋转点为拇指近节中段桡侧，最远不超过指间关节。皮瓣远端设计成水滴状，以缓解皮瓣旋转后蒂部压力。按设计皮瓣先切开皮瓣近侧缘，解剖寻找皮神经，调整皮瓣位置，确保皮神经保留在皮瓣内。而后由近向远深筋膜下切开游离皮瓣至旋转点，蒂部保留1.0～1.5cm筋膜组织。切开创面与皮瓣间皮肤，皮下游离，皮瓣翻转后覆盖创面。其中皮瓣的皮神经近端可与受区指神经远端予端端缝合。供区直接缝合或全厚皮片植皮。这种手术的优点是拇指桡背侧皮神经位置相对恒定，皮瓣操作简单。不损伤拇指主要动脉，不影响拇指血运。供区可直接缝合或植皮处理，功能影响小，不引起虎口挛缩。皮瓣质地软，不臃肿，外形类似指甲，俗称“肉指甲”，可以以假乱真，一定程度上满足患者的美观要求。但缺点是患指无指甲再生，未吻合神经的皮瓣无感觉支配。
　　指尖脱套伤在手外伤中极为常见，临床上可以采用短缩缝合或部分短缩掌侧指动脉皮瓣移修复，但均造成手指短缩，影响手部外形及功能。刘会欣、杨学桥、隆卫华、王铭、张磊、 李海滨[6]采用微粒甲床移植与指动脉逆行皮瓣修复指尖脱套伤，具体为：先根据末节掌侧软组织缺损大小，以一侧指固有动静脉走行为轴，以远指横纹以近0.5厘米为旋转点，于手指近节设计岛状皮瓣，依次切开皮肤、筋膜，皮瓣由近端向远端游离，指动脉包含皮瓣中，动脉近端切断结扎，保留宽0.5厘米血管筋膜蒂，掀起皮瓣通过开放隧道转移至末节掌侧皮肤缺损区，皮瓣周缘与两侧创缘缝合，然后根据背侧缺损甲床面积大小采用消毒保险刀片切取患指的部分残留甲床，切取时注意避免损伤生发层，根据缺损面积用手术刀断层切取甲床，用手术刀或手术剪将甲床组织切成小的甲床微粒约1×1×1毫米，将其装入一安剖瓶中，加入生理盐水，震荡摇匀，覆盖油纱条，翻转瓶，使水流出，微粒甲床均匀分布于油纱条，将油纱条剪成稍大于缺损处的形状，翻转油纱条使甲床微粒游离移植于缺损处的指骨骨面上，油纱条上方放置明胶海绵以吸收渗出物，油纱条边缘与周围组织及皮瓣远端问断缝合，留长线打包加压，术后高压氧治疗1周，术后2周拆除加压纱包及缝线。术后甲床微粒移植均一期成活，皮瓣成活，手指长度恢复良好，外观正常，功能良好。
　　手指末节套脱伴甲床缺损是手外科一难题，携带附加筋膜瓣的指动脉岛状皮瓣联合断层甲床移植是一期修复手指末节套脱伤有效的方法。具体是：在臂丛神经阻滞麻醉下，彻底清创后，确定甲基质残存长度及活性，如有撕裂，用6-O无损伤线缝合，找出并标记指固有神经残 端。根据指腹缺损面积和甲床缺损情况决定皮瓣及筋膜瓣的切取面积，一般长、宽各放大0.5cm，在供指侧方偏背侧设计相应大小皮瓣，于皮瓣远蒂端携带附加筋膜瓣，皮瓣掌侧缘不超过手指侧前线，背侧缘不超过对侧侧后线。常规切取组织瓣，转移至创面，手术显微镜下缝合指固有神经背侧支，筋膜瓣翻转覆盖指骨背侧与残存甲基质缝合，供区取全厚皮片植皮，打包。甲床切取可来自于：（1）蹲趾断层甲床切取（2）扩大的第二趾断层甲床切取（3）自体甲床回植。将甲床缝合于筋膜瓣表面，以适当张力打包或将原甲板缝回压迫甲床，石膏托制动[7]。 　　1.3 修复甲床的缝线：原则上较细的缝线修复甲床的效果越好，临床上可用的缝线有慕斯线，普理灵，快微乔。因甲床血供丰富，质地柔嫩，拆线时容易出血，患者感觉较疼痛，因此可选用可吸收的线来提供患者满意度。另外临床上也可以配合使用可吸收指套如海肤康，将其覆盖于甲床及指端，可与创面糖蛋白形成一层保护膜，压迫甲床平整，防止碎裂的甲床翘起，而平整的甲床对甲体附着是非常重要的。对于合并有末节指骨骨折无法使用内固定的病例，海肤康形成的痂膜可充当外固定物，形成一个足够强度的“微型夹板”包裹于指端，在指套脱落前，骨折一般可达纤维愈合或骨性愈合。术后48小时在剪去手指远端指间关节平面的痂膜边缘后，可不影响该关节的早期活动锻炼，有铝夹板等其它外固定材料不可比拟的优点[8]。
　　2 甲床愈后瘢痕的处理
　　甲床修复预后后瘢痕形成是术后较为常见的并发症，瘢痕愈合后的甲床由于过度纤维化照成表面不平畸形，有可能导致甲体畸形、增厚、甲沟粘连，不仅影响手指的美观，甚至造成严重的畸形和功能障碍。在临床上虽然应用显微外科修复技术、无创无张力缝合、预防感染等常规处理手段，但术后甲床瘢痕形成依然是比较常见的，较难处理的并发症。这就促使我们寻找一种常规手术护理操作外的另一种新的手段能有效的减少术后甲床瘢痕形成。瘢痕形成的可能的机制：增生性瘢痕是伤口上皮化以后成纤维细胞继续旺盛增殖、胶原及纤维连接蛋白等细胞外间质过度沉淀为主要组织病理特征。正常细胞生理生长环境被破坏、成纤维细胞生物学活性功能异常是造成瘢痕发展的主要原因。在创面愈合的过程中，胶原蛋白产生过多或难以有效讲解是导致病理性瘢痕形成的主要原因之一。胶原酶是胶原降解的关键酶，在启动体内胶原降解过程中有重要作用。rb-bFGF是一种潜在的促毛细血管生长因子，而且可以作为丝裂原和趋化因子作用于成纤维细胞和内皮细胞两大必要因素，促进其增殖、分化、聚集[9-11]。新生毛细血管和成纤维细胞增殖是肉芽组织形成的条件，这些生物活性物质能诱导炎症细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞向创面移动，激活巨噬细胞功能，明显降低创面被感染的几率。同时还能促进胶原酶的表达，有效的抑制因胶原的大量合成和过度沉淀而产生的病理性瘢痕，从而减轻创面瘢痕形成。rb-bFGF经重组后可以制成一种胶剂，方便临床换药使用，在一些医院实践后证明该方法具有甲床愈合创面平整，在早期促进甲床的愈合，中晚期通过抑制过度纤维化而减少瘢痕生成，值得推广。
　　综上所诉，在甲床损伤修复中，为防止再生指甲畸形，笔者认为骨折解剖复位、彻底清创、严格应用显微外科修复技术、无创无张力缝合、防止感染及尽量保护甲床组织和修复时创面平整是甲床损伤治疗的关键，根据不同的损伤类型选取合适的修复方式如断层趾甲床移植、指桡背侧皮神经营养血管皮瓣等方法来修复，术后积极抗感染、换药等对症治疗，配合使用rb-bFGF同样在减少甲床瘢痕形成、提高患者满意度上起着重要的作用。
　　参考文献
　　[1] 彭峰，赵根明，顾玉东.医院急诊手外伤病例的描述性流行病学调查报告[J].中华手外科杂志，2000，16（2）：86-89
　　[2] 王维干， 庄建华， 吴敏， 等.甲板原位覆盖配合张力带固定治疗甲床损伤[J].中医正骨， 2012， 24（7）：57-58
　　[3] 王维干， 庄建华， 吴敏， 等.甲板原位覆盖配合张力带固定治疗甲床损伤[J].中医正骨， 2012， 24（7）：57-58
　　[4] 孙迎放张少林温敬波 曹永傲赵风岐于建辉张旭光.家鹅羽轴根替代甲板治疗甲床损伤的临床研究[J].中华医学杂志， 2006， 86（2）：133-134
　　[5] 缪玉龙， 朱文华， 刘敏峰， 等.拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指甲床缺损[J].实用手外科杂志， 2007， 21（2）：107-108
　　[6] 蔡庆庚 陈浩 陈守来 张德松.指背皮瓣翻转及甲床移植在指端创伤修复中的应用[J].交通医学， 1998， 12（1）：60-61
　　[7] 陈政许 亚军 芮永军 周建东 陈学明 寿奎水.手指末节套脱伴甲床缺损的一期修复[J].中华手外科杂志， 2010， 26（4）： 198-199
　　[8] 邱晖敏 章拮 廖立祥 朱长春 殷咏强 方宁.可吸收线联合海肤康急诊修复甲床损伤效果观察[J].国际医药卫生导报， 2011， 17（14）：1688-1689
　　[9] 陈千益，欧敬民，等，重组牛碱性成纤维细胞生长因子联合藻酸盐敷料治疗老年人慢性溃疡创面[J].现代医学，2011， 39（4）：412-416
　　[10] 翁志勇，丁若虹，韩斌，等，纳米银敷料结合重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶治疗烧伤残余创面[J].2009， 13（47）：9357-9360
　　[11] 耿光琳，贝复济用于创伤换药80例临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志2008， 11（2）：233
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