品管圈活动在提高慢性肾脏病患者尿酸达标率中的应用研究

作者:未知

  [摘要] 目的 探讨品管圈活动在提高慢性肾脏病患者尿酸达标率中的应用效果。方法 由该科室、检验科、营养科及信息科共11人成立品管圈小组,通过品管圈活动步骤,运用质量管理工具对慢性肾脏病合并高尿酸血症患者尿酸达标率低问题进行改进,并对改进前后效果进行评价。结果 慢性肾脏病患者尿酸达标率由活动开展前的 38.54%上升至改进后的 72.92%,此外,圈员的综合能力明顯得到了提升。结论 合理运用品管圈质量改进工具可有效提高慢性肾脏病患者尿酸达标率,提高圈员品质改善能力。
  [关键词] 品管圈;慢性肾脏病;尿酸达标率
  [中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654(2019)04(a)-0030-02
   品管圈是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队,通过全体合作、集思广益,按照一定的活动程序,活用科学统计工具及品管手法,来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。该院肾病风湿免疫科于 2017年 10月成立“救肾圈”小组,针对慢性肾脏病合并高尿酸血症患者尿酸达标率低问题,利用品管圈的手法加以分析改进,取得了良好的效果,现报道如下。
  1  资料与方法
  1.1  成立品管圈小组
   圈员共计 11 名,包括肾内科医生、护士、检验科、营养科、信息科医师,其中副主任医生2名,主任护师 1名,主任检验技师1名,主治医师4名,医师2名,护师 1名,学历为硕士2名,本科 9 名,平均年龄 35.6岁。 设圈长1名,负责分配成员任务,组织协调,效果评价;其余为圈员,分别负责数据收集与统计、资料整理、对策实施、会议记录等。
  1.2  确定主题
   全体圈员就科室急待解决的问题,运用头脑风暴法,列出 5个主题,圈员首先通过上级重视性、本期达成性、重要性、圈能力4个方面对各主题进行权重评分,然后再根据“5、3、1”评价法,最终选定“提高慢性肾脏病患者尿酸达标率”为本次品管圈活动的主题。圈名为“救肾圈”,寓意为我们肾内科医护人员就像救生圈一样能在危难时刻解救和保护患者肾脏,延缓肾脏病进展。
  1.3  名词定义及衡量指标
   ①肾脏结构或功能异常, 伴或不伴肾小球滤过率(GFR)降低, 表现为下列之一:病理异常;血或尿成分异常或影像学检查异常。②GFR<60 mL/min, 伴或不伴肾损害,且持续时间≥3个月[2]。
  1.4  纳入标准与排尿标准
   纳入标准:慢性肾脏病合并高尿酸血症患者及非透析患者;排除标准:血尿酸正常的慢性肾脏病患者及维持透析的患者。高尿酸血症:在正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L,女性>360 μmol/L[3]。血尿酸达标:血尿酸值持续低于360 μmol/L[4]。
  
  1.5  制定活动计划
   活动时间为2017年10月23日—2018年5月31日,根据活动步骤拟定小组活动计划表并绘制成甘特图,根据活动计划逐步实施。
  1.6  现况调查
   采用查检表对 2017年10月30日—2017年12月10日96例慢性肾脏病合并高尿酸血症患者情况进行调查,其中 59 例(占 61.46%)患者尿酸不达标,因不良生活方式18(占18.75%)、治疗不规范15例(占15.62%)、患者遵医行为差12例(占12.5%),病情评估不完善7例(占7.29%),药物因素4例(占4.17%),合并其他疾病3例(占3.13%)。
  1.7  制定目标
   目标值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力。首先通过各圈员的工作年资、学历、改善能力、品管圈经验4个方面计算出全体圈员的平均圈能力为72.27分,再遵循80/20原则,将现况调查中的不良生活方式、治疗不规范、患者遵医行为差3项(比率占76.27%)做为该次活动改善重点,故该次活动目标值=38.54%+(1-38.54%)×76.27%×72.27%=72.42%。
  1.8  原因分析
   为了达成目标,全体圈员采用头脑风暴法对本次活动进行认真深入的原因分析并绘制鱼骨图。其中人员原因包括医护人员培训、宣教、随访不到位等;患者对疾病危害认识不足、文化水平低、服药依从性差、合并其他疾病等;物品原因包括宣传资料不足、药物不良反应、缺乏长期随访系统;环镜原因包括工作应酬多、缺乏锻炼、滥用激素;制度原因包括随访制度不完善、缺乏有效的奖惩机制、无长期管理机制;方法原因包括治疗方法缺乏个体化、宣教方法单一、管理方法督导不到位。
  1.9  对策实施
  1.9.1 完善随访管理制度,建立患者随访档案  ①制作CKD合并高尿酸血症患者随访管理手册,根据尿酸值、eGFR及合并症进行危险分级管理,分为高、中、低危组,分别用红、黄、绿色卡进行标识,填写随访评估表单,患者出院时分别给患者及专职随访医护人员管理。②建立随访档案,由专职护士电话随访,及预约到院复诊时间,低危组每3月随访,中危组每月随访,高危组每半月随访。③每月召开诊疗小组会议,进行随访及疗效反馈,再次评估患者危险分组,调整随访时间及治疗方案。
  1.9.2 根据不同患者的病情,制定个体化治疗方案  ①血尿酸<540 umol/L,先予生活方式指导3个月:包括健康饮食、适度运动(每天进行30 min以上中等强度的锻炼,如散步、太极拳等有氧运动)、控制体重、限制烟酒、多饮水(每日饮水量在2 000 mL以上),有效则每3月检测一次尿酸值。②若无效或血尿酸≥540 umol/L,则在生活方式指导基础上加用药物治疗,测定患者尿酸分型,若为尿酸合成过多型,选择抑制尿酸合成的药物,如别嘌呤或非布司他,若为尿酸排泄不良型,选择促尿酸排泄的药物,如苯溴马隆或丙磺舒,若为混合型,则以上药物单用或联合使用。③采用“滴定”治疗方法,并根据eGFR调整药物剂量,若eGFR<30 mL/min不选择促尿酸排泄的药物。   1.9.3 营养师对患者进行营养评估,制定个性化膳食指导  ①制作膳食指导手册,同时通过社区知识讲座、“痛风日”义诊、微信频道等多种形式进行宣教。②与营养科及信息科合作,制作饮食信息化管理小工具,首先我們在系统里输入患者体重、血肌酐、白蛋白及血尿酸等指标,它可以自动制定出合理的饮食方案,同时可以根据患者的喜好进行同等食物交换,指导饮食。③建立患者营养管理档案,每月进行营养评估并根据结果做相应的方案的调整。
  2  效果
  2.1  有形成果
   患者尿酸达标率提高采用查检表对2018年4月2日—2018年5月13日96例患者尿酸情况进行调查,尿酸达标率由38.54%上升为72.92%,其中不良生活方式、治疗不规范、患者遵医行为差3项较活动开展前分别下降了到7.29%、6.25%、5.21%。
  2.2  无形成果
   通过该次活动,全体圈员在解决问题的能力、团队精神、创新能力等8个方面均有了明显提高。
  3  讨论
   ①开展品管圈活动可提高慢性肾脏病合并高尿酸血症患者尿酸达标率,充分重视和积极干预高尿酸血症将有利于CKD患者的预后。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变,高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势。据统计,我国普通人群高尿酸血症的患病率大约为10%[5],随着肾小球滤过率的下降,CKD患者高尿酸血症的发生风险增加,其患病率为36.6%~50%[6],长期的高尿酸血症会导致肾功能进行性恶化,增加患者心血管疾病的发生风险及死亡率[3]。因此控制血尿酸水平持续达标对于慢性肾脏病患者有重要作用。
   ②通过这次活动,虽然取得了很多成绩,但还存在着不足之处,如多部门、多学科之间沟通协调不到位,另外慢病管理系统建设还不完善,目前仍需手工填写,比较耗时。在今后的品管圈开展中需注意加强多部门、多学科之间的沟通,信息科进一步加强信息化建设,为方便临床开展工作。
  [参考文献]
  [1]  刘庭芳,刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京:人民卫生出版社,2011:1-3.
  [2]  王海燕,王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南(附评述)[M].北京:人民卫生出版社,2003:1-301.
  [3]  丁小强,冯哲.中国肾脏疾病高尿酸血症诊治实践指南(2017版)[J].中华医学杂志,2017,97(25):1927-1928.
  [4]  Richette P,Doherty M,Pascual E,et al.2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout[J]. Ann Rheum Dis,2017,76(1):29-42.
  [5]  中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识[Z].中华医学会第十二次全国内分泌学学术会议,2013.
  [6]  Li Z,Liu Q,Mao H,et al.Cender difference in the association of hyperuricemia with chonic kidney disense in scuthern China[J].Kidney Blood Press Res,2012,36(1):98-106.
  (收稿日期:2019-01-04)
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