浅谈脑卒中后抑郁症的相关问题
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摘要：脑卒中是目前危害人类健康比较重点的一类疾病，不仅有躯体症状，而且伴有不同程度的心理障碍或情感障碍，而抑郁症是其中最为主要的一种，即脑卒中后抑郁症（PSD）。PSD作为伴随脑卒中发生的情感障碍疾病，不能单纯归为神经内科疾病或精神科疾病，而应将其归为神经内科与精神科之间的边缘领域。从19世纪80年代以来，临床对本病认识加深，国内外学者进行了大量临床实践与研究，本文也对脑卒中后抑郁症有关问题进行了分析。
关键词：脑卒中;抑郁症;病因;机制;诊断;治疗
脑卒中不论是脑出血还是脑梗死，不仅会出现肢体运动障碍与认知障碍，而且还可能出现情感与心理障碍，也就是所谓的脑卒中后抑郁症（PSD）。有报道指出脑卒中后PSD发生率可达到50%以上[1]，因患者食欲不振、情绪低落及睡眠障碍等问题，会对一切丧失兴趣，甚至丧失自制力，出现轻生、自杀等念头[2]。为了尽量改善PSD预后，就应对其相关问题进行分析与探讨，比如其病因与机制、诊断及治疗等，本文就进行了如下總结。
1 PSD病因与机制分析
PSD发病的病因与机制十分复杂，至今未能完全明确。结合有关文献报道看出，PSD和脑损伤部位有关，其中大脑优势半球额叶皮质与基底节区损伤要比其余部位损伤更容易发生抑郁症，且症状更严重。左侧额叶损伤伴有运动性失语等情况，常有易怒与沮丧等表现，无法表达需求，更易出现过激行为;右侧半球病变，则多有无欲、淡漠及精神迟滞等表现。不过，PSD和发病部位相关性依旧在探索中，有待进一步统一结论。从PSD实验研究中发现，PSD发生还和神经生物学有关，多因脑内单胺类神经递质代谢障碍有关，尤其是5-羟色胺能神经传递通路变化，在动物研究中发现去甲肾上腺素（NE）与5-羟色胺（5-HT）水平明显减少，可能参与PSD发生、发展[3]。随着国内外研究增多，国内有学者提出PSD发生和脑卒中、功能缺陷严重程度呈正相关，即病情越重、缺陷越大，则PSD发病率越高。此外，有学者对收治的PSD进行了调查，发现其发生和年龄、性别、文化程度、职业、婚姻、经济状况、吸烟、病程、病变性质等无关，主要和神经缺损程度有关，神经缺损越重则PSD发生率更高。
2 PSD诊断分析
有典型症状的PSD诊断难度不大，根据患者原发病病史，患病后不同时间内出现情绪低落，然后出现心理症状或躯体症状便可诊断。但从临床研究中看出，大部分患者并无典型的症状，使得诊断难度增加。大部分患者无明显悲伤情绪，主诉有躯体症状，比如焦虑、疲劳、食欲下降、紧张性头痛及睡眠障碍等。在病程进展中，这些症状逐渐明显，则可能为抑郁症。不过，因PSD缺乏公认的特异性诊断标准，还存在很大的分歧与争议。因各类诊断标准与量表等不同，神经系统患者痴呆与失语等干扰，无法准确描述自己情绪变化，导致医生无法获取完整信息，从而出现误诊或漏诊[4]。虽然PSD诊断存在很多问题，但抑郁自评量表（SDS）依旧是首选的诊断方案，而且该量表也是WHO公认的抑郁量表，其信度与效度都得到了临床试验的证实与医师的认可。
因PSD是鉴于神经内科与精神科疾病之间的一类特殊疾病，为此需做好与其他疾病之间的鉴别诊断。比如血管性痴呆，在老年脑卒中患者中出现认知障碍，引发症状可能是痴呆所致，也可能是重度抑郁，鉴别难度较大。应重点关注有无既往认知功能减退病史，重度抑郁很少有这类病史，即便有病史也相对较轻，且同时和抑郁发生。又如老年期抑郁症，首次发病在60岁之后，表现为持久的抑郁心境类精神障碍，鉴别重点在于观察抑郁症状是发生在脑卒中之后还是伴随脑卒中病情而波动，在具体的鉴别中还需要临床医师不断学习，积累经验。
3 PSD治疗分析
从过去治疗PSD来看，医生与患者多重视躯体损害，但忽视心理障碍的治疗，或者对其认识并不足。对任何一个PSD患者而言，心理反应始终贯穿其中，为此患者经抢救，病情稳定后，应全面评估患者的心理情绪，尽早发现不良情绪变化，早期予以心理疏导与辅助性治疗，建立良好的关系，促进患者心理情绪改善。比如急性期患者，应重视功能康复与心理治疗，轻度抑郁症，则通过自我调节处理，而重度抑郁，则需要辅助药物治疗。恢复期患者，因功能恢复缓慢，患者需重新适应周围环境，比如日常生活与工作及等改变，容易导致心理负担加重，就应重点加强心理疏导，并予以药物治疗，多关心与呵护，叮嘱家属加强照顾。其药物治疗主要有两部分，第一为原发病治疗，尤其是积极治疗脑卒中后，加强抑郁症状的治疗。第二为传统抗抑郁药物治疗，比如三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂，但这些药物副作用大，患者无法耐受[5]。新型抗抑郁药物如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与去甲肾上腺素再摄取抑制剂则成熟开展起来，得到了医患的认可。
4 结语
PSD在临床逐渐受到重视，通过对其临床病因与病机分析，明确具体的诊断与治疗策略，对于提高预后意义重大，但是就目前来看，其具体的病因与病机还未能完全明确，有待以后的研究探索中进一步分析。
参考文献：
[1] 黄永新，吴霖浦，李燕玲，等.87例脑卒中后抑郁症患者心理健康调查结果分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（8）：800-801.
[2] 张仲慧，李巧娜.脑卒中后抑郁症患者的护理干预[J].中国医药指南，2014，17（36）：294-295.
[3] 于楠.脑卒中患者抑郁水平调查与分析[J].山西医药杂志，2018，47（7）：763-764.
[4] 黎小慧，陈俊琦，胡亚南，等.针药结合与西药对脑卒中后抑郁症患者抑郁状态改善情况比较的荟萃分析[J].陕西中医，2012，33（9）：1263-1267.
[5] 尹炳权，黄慧珍，石学敏，等.中医治疗脑卒中后抑郁症的最新临床进展[J].天津中医药，2016，33（11）：694-697.
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