上海市某街道实施长期护理保险制度的实践与思考
来源:用户上传
作者:
[摘要] 作为上海市长期护理保险制度首批试点区域，采用文件查阅、居民调查、相关人员访谈等方法，及时总结该地区长期护理保险制度实施以来的情况，针对存在问题，提出改进措施和建议，以完善长护险制度的实施路径，提高长护险的实施效果。
[关键词] 医养结合;长期护理保险;对策
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）05（a）-0043-03
由于我国老龄化社会来势迅猛，形势严峻;家庭结构和供养方式带来护理需求和服务供给之间的极度不平衡[1];护理成本支出对失能家庭和医保基金带来较大负担等几方面的原因，促使我国急需建立长期护理保险制度（以下简称“长护险制度”）。截至目前，长护险制度运行总体平稳，失能老人及其家庭经济和事务负担得以减轻，失能老人长期护理基本需求初步得到保障，同时还起到拉动就业，促进照护服务产业发展，优化医疗资源使用效率的作用，得到社会各界的高度肯定。
1 长护险的概念与我国发展历程
山东青岛在2006年出台了《关于将退休参保人员老年医疗护理纳入社区医疗保险管理的试点意见》推行老年医疗护理，并于2012年颁布的《关于建立长期医疗护理制度的意见（试行）》，是在国内首次施行长期护理保险制度的省市。以在医疗保险体系下引入长期护理保险作为“子保险”，从政府补贴、医疗保险基金和福利彩票公益基金中获取资金来源，不对个人和单位另行征收护理保险费。该制度以医疗照护为主要目标，侧重解决失能半失能老人“病有所护”问题。针对参保人各自的护理需求，可以通过定点的医院（专户）、护理机构（院护）、社区（巡护）和居家（家护），接受相应的护理，护理保险支付96%的由院护、家护与巡护中产生的符合规定的正常的医疗护理费，个人只需承担4%[2-5]。此后，南通、长春、上海等地也进行了不同形式的探索。
2 上海长护险制度实施的基本内容
2.1 长期护理保险服务涵义
凡是居住在徐汇区划内，对参加了职工医保或者居民医保的年龄满60周岁的公民可自愿申请老年照护统一的需求评估，并按规定结算护理费用均可申请长期护理保险待遇。
老年照护统一需求评估是根据统一的评估标准，对有照护需求且满足规定条件的老年群体，根據相关机构对其疾病状况、失能程度和照护情况等的评估，确定照护等级，其中照护等级可作为该申请者享受长期护理保险待遇以及养老服务补贴等的前提和依据[6]。
2.2 长期护理保险服务时间、价格及支付比例
2.2.1 社区居家照护 针对评估等级为2～6级的参保群体，可享受社区居家照顾。照护等级为2～3级的，上门服务时间为3次/周;照护等级为4级的，上门服务时间为5次/周，等级为5～6级别的，上门服务时间为7次/周，每次上门服务时间为1 h。而针对等级为5～6级接受居家服务的老人，连续接受社区居家照护服务1个月以上的还有些增加服务时间或现金补助的优惠政策。
2.2.2 养老机构照护 评估等级为2～6级的参保群体，也能选择参加养老机构照护。按入住天数计算服务时间。等级为2～3级的，长护险费用为20元/d，等级为4级的，服务费用20元/d，等级为5～6级的，费用为30元/d[7]。参保人员在评估有效期内发生的照护服务费用，长护险支付其中的85%。
2.3.3 住院医疗护理 按照现行该市职工医保或居民医保的相关规定执行。
3 长护险制度实施情况
在市、区两级政府和相关部门的部署下，该街道自2017年开始试点实施长期护理保险制度工作。
3.1 基本情况
3.1.1 该街道基本情况 辖区面积 4.07 km2，户籍人口数 83 970人;常住人口数9.7万人;60岁及以上老人25 175人，占户籍人口的30.0%;80岁及以上高龄老人4 530人，占60岁及以上老人的18.0%。独居老人1 000余人。街道内共有5家养老机构，床位464张;1家长者照护之家，17张床位;2家日间照护中心。
3.1.2 评估机构和评估员队伍 徐汇区社会组织评估中心自2007年以来长期从事徐汇区居家和养老机构老年人护理等级的评估，是一家5A等级社会组织。2017年承接徐汇区长护险评估试点工作，负责徐汇区评估员队伍的管理和工作分派。近两年陆续培养并建立评估员队伍共636名（其中，A1类评估员23名、A2类评估员138名、B类评估员475名），包括康健街道社区卫生服务中心的12名A类评估员，35名B类评估员。
3.1.3 定点服务机构 徐汇区确定47家“长护险”定点服务机构，含35家养老机构、10家护理站、2家日间服务中心。为康健社区居民服务的主要有4、5家护理站。
4 讨论
上海长期护理保险制度是从2013年的高龄老人医疗护理计划基础上演变而来，因而在服务标准、管理规范、费用结算等方面均奠定良好的基础。近两年来，市政府和相关部门下发一系列配套文件，初步建立了有关长期护理保险的关于费用结算等问题进行了制定从而保障长期护理保险服务管理规范化运行。
4.1 评估标准不够全面、客观
老年照护统一需求评估制度是养老基本公共服务和长期护理保险的共同“守门人”。通过评估，实现照护服务与老年人照护需求合理匹配，促进养老服务资源的公平有效配置。现行的需求评估以及上海市老年护理医院出入院标准进行整合，几经修改而形成的。包括自理能力维度（日常生活活动能力85%、工具性日常生活活动能力10%、认知能力5%）和疾病轻重维度两部分。 4.2 对长期护理保险定点护理服务机构的监管不到位
虽然政策规定市医保中心和市医疗保险监督检查所各自对长期护理保险定点护理服务机构的监管職责，也可联合卫生计生、民政等有关部门对定点护理服务机构的护理服务、管理情况进行监督检查。但监管力度不够，监管措施不到位。据相关人员反映，护理站存在抢占市场、扫楼动员、诱导居民需求、提供变相服务（家政服务）等情况。
4.3 信息系统操作不够简便、高效
目前，老年护理统一需求评估的申请、受理、评估、服务、结算、监管等相关工作，通过信息系统实施。但定点护理服务机构的工作人员反映“上海市长期护理险信息管理系统”使用过程中，信息没有很好地互联互通，每月护理内容录入等工作重复、繁杂;定点护理服务机构费用审核结算和拨付时间过长。文件要求“享受居家医疗护理服务的老人的护理信息纳入健康档案进行管理”，但目前数据库未能整合、共享，家庭医生开展健康管理的过程不能加以利用。
5 建议与对策
5.1 完善评估体系，规范实施操作，确保覆盖人群范围
实施长护险工作目的在于切实解决长期处于失能状态的参保人群的护理保障问题。因而要进一步完善评估标准，注重标准的科学性、客观性、可操作性的结合以及潜在风险的防范，可以参考国际通用量表经过业内专家反复论证，将其本土化，力求科学、客观、真实地反映参保人员的健康状况和护理需求，将有限的基金优先保障覆盖到目标人群，今后再综合平衡资金筹集和保障需要等因素，逐步调整保障范围和保障水平。
5.2 完善管理措施，加强服务监管，保证护理服务质量
各区现阶段主要按照市级相关管理制度执行，专门的区级监督管理及长效管理制度尚在筹备阶段。如在资金监管方面，可以形成专项资金管理制度进一步明确监管主体、监管方式、监管频率、处罚机制等;在长效管理方面，可以进一步加强人员培训，规范数据报送形式，形成常态化的信息沟通机制、问题反馈机制等，保障项目规范持续开展。长护险项目的资金监管、退出管控和各受理点操作规范性方面有赖于相关制度的出台而得到进一步强化。
5.3 强化技术支持，促进智慧护理，实现信息互通共享
采用智能监测设备，结合使用康复辅助器材，使失能人员自主能力提高，从而有效降低护理的劳动量，加强信息网络系统建设，实现“一库、一平台、多应用”信息化融合，实现各种机构之间的信息共享。
[参考文献]
[1] 於军兰，周文萍，张杰，等.构建黄石市医养结合养老服务体系[J].中国老年学杂志，2016，36（19）：4933-4936.
[2] 朱铭来，贾清显.金融危机：监管与发展-北大赛瑟（CCISSR）论坛文集·1996[C].北京：北京大学出版社，1996.
[3] 王新军，郑超.老年人健康与长期护理的实证分析[J].山东大学学报：哲学社会科学版，2014（3）：30-33.
[4] 同春芬，王珊珊.关于医养结合的研究综述[J].老龄科学研究，2016，4（7）：63-72.
[5] 国务院.“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划[R].北京：2017.
[6] 李媛媛.这份保险明年1月1日起开始在长宁试点，受益人更多啦[EB/OL].（2017-12-19）.http：//city.eastday.com/gk/20171219/u1a13518761.html.
[7] 上海市人民政府.上海市人民政府关于印发《上海市长期护理保险试点办法》的通知[Z].2016（12）：29.
（收稿日期：2019-02-12）
[作者简介] 陈洪波（1972-），女，江苏泰兴人，本科，副研究员，研究方向：卫生管理。
[通讯作者] 徐东浩（1961-），男，上海人，本科，主任医师，研究方向：社区卫生临终关怀，E-mail：qazx1961@163.com。
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14960844.htm
