神经根型颈椎病的保守治疗进展
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作者:吴烨族 林桦楠 陈海鹏 徐乐勤
【摘 要】 颈椎病的发病率逐年增高，而神经根型颈椎病是较常见的一种分型，其特点是出现与受压神经根分布区域相符合的疼痛、麻痹等不适症状，对患者的日常生活、工作、学习均造成较大的影响。从针灸、牵引、理疗、手法、封闭、药物等方法对神经根型颈椎病的治疗现状进行综述。
【关键词】 颈椎病;神经根型;保守治疗;综述
神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是发生率较高的一種颈椎病分型[1]，最常见的症状是根性痛，即疼痛范围与受压的椎节脊神经区域相一致，以麻木、感觉迟钝、易过敏为主，严重者亦可出现根性肌无力肌肉萎缩的表现。颈部疼痛也是CSR的特征之一，在进行体格检查时，椎旁、肩背部、棘突均可出现压痛，可放射至肘部与手部。压顶试验、神经根牵拉试验均是判断CSR的方法。在影像学上，颈椎左右侧位片可见颈椎生理前凸减小，甚至变直、反弓，椎间隙变窄，椎间孔变小，椎体的退行性改变与椎体骨刺的形成等[2]。西医学认为，CSR的发生大多是在颈椎原发性退行性病变的基础上产生继发性改变，包括骨赘形成、颈椎间盘突出、颈神经根受压等器质性改变与继发颈椎椎间松动、序列弧度改变等动力性异常。颈椎病属中医学“痿证”“眩晕”“项强”等范畴[3]，现代人长期坐姿不良，玩手机、看书等低头时间过久，缺乏运动锻炼，导致卫气不足，六淫邪气趁势侵袭人体，从而使寒、火、湿等邪气瘀积于肌里膜外，导致患者出现颈部酸麻胀痛、功能障碍等症状。更有甚者，由于长期低头，使颈椎生理曲度变直甚至形成反弓，出现颈椎小关节的错位等器质性改变，从而使气血运行不畅，脉络不通，出现疼痛。最终内外合因，外邪瘀积颈部，内因加重症状，致使本病进一步加重，形成“骨错缝”“筋出槽”的改变。
随着医学的发展，颈椎病的治疗方法日益增多，主要分为手术治疗与保守治疗。外科手术疗法主要用于脊髓型颈椎病的治疗中，常见为颈前入路、颈后入路、颈椎前后入路联合等方法，人工颈椎间盘置换、颈椎微创手术等也开始逐渐运用到临床中[4]。但CSR的治疗方法依旧是以保守治疗为主，具有风险低、易操作、疗效好、不易复发等优点[5]。保守治疗包括针刺、灸法、手法、拔罐、理疗、药物（中药、西药）、穴位注射、综合治疗等方法。
1 针刺治疗
针刺的治疗作用可概括为疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪三个方面，其治病特点为激发正气、自身调节、起效快捷、适应证广、作用安全。医者通过辨病、辨证、配穴后选择适当的腧穴，对患者施予一定的行针手法，达到治疗疾病的目的。在CSR的保守治疗中，针刺不可或缺。患者在症状初期，大多会寻求针刺治疗，以达到缓解疼痛的目的。研究证明，针刺能够有效降低炎性因子的释放，从而起到缓解疼痛的作用[6]。尹逊路等[7]采用Meta分析牵引与针刺对CSR的疗效，结果显示，针刺在治疗CSR中较牵引有一定优势。巩固等[8]通过针刺腰背部痛点与传统取穴治疗CSR比较，发现针刺腰背部痛点能起到较长时间疗效。
2 灸法治疗
灸法通过灸火与药物的作用，对腧穴或者局部进行烧灼、温熏，起到温经散寒、固本扶阳、消瘀行气、防病保健的功效。张绍华[9]观察不同灸法对CSR患者的疗效，证实麦粒灸与温和灸均可使患者的症状得到较明显的改善，且麦粒灸组优于温和灸组。不仅能够使用灸法对CSR患者进行治疗，在日常护理中，在康复训练指导与姿态干预的基础上，局部腧穴艾灸可明显缓解患者的颈部症状[10]。唐智[11]通过比较电针及温针灸针刺颈夹脊穴发现，温针灸与电针对CSR的疗效和安全性相当，均能取得较好的疗效。
3 手法治疗
手法治疗分为正骨手法与理筋手法，在对CSR患者进行手法治疗时，常将两种手法配合使用，从而行气散结止痛。刘波等[12]通过杜式手法配合内热针治疗75例CSR患者，3个疗程后，总有效率为100%，表明该手法对患者有效。陈海鹏等[13]通过改良后的南少林整脊手法对60例CSR患者进行治疗，结果总有效率为96.67%，能明显改善颈部疼痛与活动度，并且能有效缓解上肢的放射痛，证明该手法疗效值得肯定。曾振华等[14]将100例CSR患者分为试验组和对照组，每组50例。对照组予口服西药（止痛、抗炎、营养神经）治疗，试验组在口服西药的同时配合推拿手法。结果试验组总有效率为92.00%，优于对照组的82.00%，证明推拿手法对CSR患者的恢复具有较大的帮助。
4 拔罐治疗
拔罐疗法是中医学常用的治疗手段，在特定部位拔罐，利用负压将局部皮肤与皮下组织吸附成团，起到行气活血、祛风散寒、消肿止痛的作用。一般拔罐选用玻璃罐、竹筒罐、塑料罐等进行操作。孙悦芬[15]治疗CSR患者时，在刮痧的基础上，试验组加用大椎等3～6个穴位行拔罐治疗，结果试验组总有效率为84.85%，优于对照组的70.79%，表明拔罐对治疗有效。陶一鸣等[16]将56例CSR患者分为试验组和对照组，每组28例。对照组予常规针刺颈夹脊，试验组在其基础上结合挑刺拔罐。结果试验组总有效率为96.4%，优于对照组的71.4%，表明挑刺拔罐法对CSR的恢复有益。拔罐放血法治疗CSR时，可加速血液流动，改善淋巴液循环，促进微循环，减轻受压神经根的水肿与局部炎症，使致痛物质排出，软化局部组织，达到消除疼痛的目的。
5 药物治疗
5.1 中药治疗
5.1.1 中药内服 中医经过辨证论治，判断患者所患疾病的病与证，再结合古方或自拟方，通过内服中医汤药，从而达到调和人体阴阳，缓解疾病症状，治愈疾病的目的[17]。CSR在中医辨证中主要分为风寒湿型、气血两虚型、气滞血瘀型、痰湿阻络型4型[18]。其治法主要为祛风散寒除湿、补气养血、行气活血、化痰除湿等。治疗CSR的内服中药多为活血化瘀、祛风散寒、补虚药等，其中，葛根、川芎、黄芪、牛膝等单味中药使用频率较高;桂枝配伍葛根、黄芪配伍川芎等药对使用频率较高[19]。衣哲等[20]将87例CSR患者分为试验组（针刺配合中药口服）和对照组（针刺），中药功效为活血化瘀、补肾除痹。结果试验组总有效率为95.45%，优于对照组的76.74%，可见内服中药对CSR有较好疗效。 5.1.2 中药外治 中药外治包括中药热敷、外熏、导入等方法，直接作用于病变部位，使药物直达病灶，发挥松解肌肉、加快血液循环等功效，缓解患者症状。中药外治各有其优缺点，外敷法操作性高，但容易引发皮肤过敏;烫熨法能促进药效吸收，但易烫伤皮肤;熏洗能促进循环，但时间与温度把握需精确;导入较为方便，但药量无法因人制宜[21]。在选择方法时应适当权衡利弊，以找到最佳治疗方案。张敬翠[22]观察123例CSR患者口服桂枝葛根汤配合中药外敷，结果治愈80例（65.04%），好转35例（28.45%），无效8例（6.51%），总有效率为93.49%，证实中药外敷对CSR疗效确切。贾微等[23]将100例CSR患者分为治疗组和对照组，每组50例。对照组采用常规手法及针刺治疗，治疗组运用复方两面针通络散外敷，治疗2周后，治疗组总有效率为100%，优于对照组的92%，表明中药外敷疗效确切。
5.2 西药治疗 CSR的治疗中，西药能较快缓解急性期症状，但治疗有效时限较短，易反复发作。主要有抗炎止痛药物塞来昔布、布洛芬等，能较快缓解疼痛;肌松类药物盐酸乙哌立松、氯唑沙宗等，可改善肌紧张;维生素类药物维生素B1、甲钴胺等，可营养神经[2]。在使用西药时，应注意患者有无其他疾病，牢记药物的禁忌证与不良反应。研究表明，多种药物联合使用疗效更佳。赵天补[24]将
60例CSR患者分为治疗组和对照组，每组30例。对照组口服塞来昔布，治疗组在此基础上联合硫酸氨基葡萄糖，治疗1个月。结果治疗组疗效改善率为（91.2±3.8）%，对照组改善率为（79.8±4.6）%，表明联合使用硫酸氨基葡萄糖效果较佳。
6 穴位注射
穴位注射是通过肌内注射的方法，将药物注射入特定的穴位或压痛点，不仅起到针刺的作用，更能使药物在局部持续起效，起到止痛、阻断疼痛传导、改善局部循环、改善局部营养状态、促进炎症吸收等作用。常用的注射液药物有：曲安奈德、甲钴胺、维生素B1+维生素B6+维生素B12、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、夏天无、复方当归等，上述
6种注射液对CSR疗效确切，配合适当手法，疗效更好[25]。李昌隆等[26]将86例CSR患者分为试验组和对照组，每组43例。试验组采用甲钴胺穴位注射配合卧位牵引治疗，对照组采用卧位牵引治疗。结果发现，配合穴位注射能显著提高总有效率，且安全简便。陈海鹏等[27]将180例CSR患者分为3组，每组60例。A组予普通针刺，B组予穴位注射，C组采予刺络放血，观察近期与中期疗效。结果A组与B组近期疗效较C组好，B组中期疗效较A组好，表明穴位注射疗效确切。
7 综合治疗
CSR的病因较为复杂，包含关节退变、机械压迫、神经根炎性改变、免疫排斥、循环较差等多种原因。因此，单一治疗方法往往达不到临床治愈的目的，大多需要多种治疗方法配合使用[28-29]。蒋险峰等[30]将70例CSR患者分为试验组和对照组，每组35例。对照组运用颈椎牵引，试验组运用颈椎牵引配合针灸、推拿。结果试验组有效34例（97.14%），对照组有效26例（74.29%），表明综合治疗可提高疗效，减轻疼痛，降低不良反应。朱华等[31]将160例CSR患者分为试验组和对照组，每组80例。对照组采用常规推拿放松手法配合牵引，试验组实施中医疗法（推拿、旋颈）配合微波疗法。结果试验组总有效率为96.34%，对照组总有效率85.37%，表明综合治疗效果明确。
8 小 结
总而言之，保守治疗是尤为重要的一部分，具有可操作性强、较为简便、不易复发、安全性高等优点，在各级医院中均能有效地开展。但保守治疗种类繁多，对患者治疗方案的确定往往依靠医者的经验性诊断，缺乏客观性标准。在保守治疗日益被患者接受的情况下，应进一步研究治疗方案的可行性、客观性、科学性，探索更有益于患者的治疗方式。
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收稿日期：2019-08-06;修回日期：2019-09-24
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