中医治疗复发性流产临证思路
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作者:车蕊 王燕 方庆霞 陈瑞雪
摘要：本文从病因病机、辨证论治等方面论述中医治疗复发性流产临证思路，认为复发性流产主要责之于肾虚、肝郁、脾虚，治疗以补肾疏肝健脾为主，强调分期论治，注重孕后保胎，内服与外敷同用，可为临床提供参考。
关键词：复发性流产;中医疗法;临证思路
中图分类号：R271.942.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）02-0099-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201905251
Clinical Thinking of TCM in Treating Recurrent Spontaneous Abortion
CHE Rui1，2， WANG Yan2， FANG Qingxia3， CHEN Ruixue2
1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China;
2. Guang’anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China;
3. Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China
Abstract： This article analyzed the clinical thinking in the treatment of recurrent spontaneous abortion （RSA） from the aspects of etiology， pathogenesis and treatment based on syndrome differentiation. It was believed that RSA was mainly due to the kidney deficiency， liver stagnation and spleen deficiency. The main treatment was tonifying kidney， soothing liver and nourishing spleen. The treatment by stages would be emphasized， and preventing miscarriage after pregnancy would be paid attention， cooperating with oral administration and external treatment， which could provide references for clinic.
Keywords： recurrent spontaneous abortion; TCM therapy; clinical thinking
复发性流产属中医学“滑胎”范畴，中医治疗以“预培其损”为原则，强调孕前调理与孕后保胎相结合，临床疗效显著。笔者现将中医治疗复发性流产的临证思路整理如下，以飨同道。
1 对病机的认识
1.1 肾虚
肾虚概因父母先天禀赋不足，或不节房事，或大病久病累及于肾而致。肾为先天之本，主藏精、生殖，肾与生殖关系最为密切。《素问·奇病论篇》有“胞络者系于肾”，胞络即胞宫络脉，系于肾即与肾脏相关联。肾之精气通过胞络输注于胞宫，营养胎元。肾气盛衰直接影响胞宫气血充盛，决定能否摄精成孕及胎元稳固。《素问·上古天真论篇》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。地道不通，故形坏而无子也。”天癸是肾气充盛产生的促进生殖发育的精微物质，肾气决定冲任二脉通盛與否，从而影响胎元稳固。《医学衷中参西录》提到“胎在母腹，如果善吸其母之气化，自无下坠之虞。且男女生育，皆赖肾脏作强”，表明胎儿居于母体之内，全赖母体肾气充养、冲任以固。若母体肾气充盛，则胎固母安;反之，若母体肾气不足，则会导致胎元不固以致滑胎。
1.2 肝郁
《格致余论》有“司疏泄者，肝也”，即肝主疏泄而喜条达。《灵枢·经脉》载足厥阴肝经“入毛中，环阴器”，可见结构上肝经与阴器关系密切，肝气条达有助于胞中气血运行，进而培护胎元。《备急千金要方》曰：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”指出情志因素对女子影响较大。不良情绪有赖于肝为之疏泄，现代生活压力大，焦虑、抑郁等不良情绪聚集，会导致肝疏泄不及，聚而成郁。且本病病程长，反复流产给患者带来极大的生理及心理创伤，进而加重肝郁，导致经脉运行不畅，月经不利，气血运行失常，不能营养胞宫，故而滑胎。
1.3 脾虚
脾虚多由母体平素脾胃虚弱，或饮食失宜，或忧思劳倦损伤脾胃而致。《素问·上古天真论篇》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”肾精之所以源泉不竭，化生出维持生命的基本物质，有赖于其他脏腑化生的后天之精补充。脾为后天之本，胃为水谷之海，脾胃能腐熟水谷，化生后天之精，充养先天之精。脾胃虚弱则肾精乏源，无以供养胎元而致滑胎。《景岳全书》曰：“凡胎孕不固，无非气血损伤之病，盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。”脾为气血生化之源，脾虚则气血无以化生，气不足不能固摄胎元，血不足不能营养胎元，故而滑胎。《素问·刺禁论篇》有“脾为之使，胃为之市”，即脾为中焦枢纽，转枢气的升降出入，脾虚则气机运行失常，气血不能下注胞宫，胞宫失养，以致滑胎。 2 治疗
2.1 补肾疏肝健脾为主
基于上述认识，本病治疗当以补肾疏肝健脾为基础。肾主生殖，滑胎首责肾虚，屡孕屡堕复伤肾气，故补肾为第一要务。《临证指南医案》曰“女子以肝为先天”、《素问病机气宜保命集》提到“天癸既行，皆从厥阴论之”，均强调肝在育龄期妇女生理上的关键作用及疾病治疗中的重要地位。同时，反复流产带来的创伤及来自精神压力，使复发性流产患者多表现为肝郁之证，故疏肝为治疗关键。脾虚则生化乏源，且脾胃健运有助于药物吸收，故健脾必不可少。笔者在继承李光荣教授经验[1]的基础上，结合临床实践，立补肾疏肝健脾为法，拟定补肾助孕方（由菟丝子、女贞子、北沙参、山药、代代花组成）。方中菟丝子、女贞子补益肝肾以治本，山药补脾益肾，北沙参益胃生津、调理中焦以助运化，代代花疏肝理气、调畅情志。全方共奏补肾助孕之功。
2.2 随证加减
临床上，复发性流产的证型在肾虚肝郁脾虚基础上，又有所侧重和兼夹。临床运用补肾助孕方要根据症状合理加减。肾阳虚者多表现为腰膝酸软、形寒肢冷、小便清长、大便溏薄，可加巴戟天、杜仲、鹿角霜等温补肾阳;肾阴虚者多表现为足跟痛、头晕耳鸣、手足心热、大便秘结等，可加墨旱莲、枸杞子等滋阴补肾;气血虚弱者多表现为疲惫乏力、头晕目眩、面色?白、心悸气短等，因其侧重可合用四君子汤，加黄芪、党参、太子参等补气，或合用四物汤加阿胶等补血;肝郁脾虚者多表现为情志不畅、纳少便溏，可合用逍遥散加郁金、百合、月季花等疏肝解郁;寒客胞宫者，多表现为月经色黯有血块、少腹冷痛喜暖等，可据其虚实，合用温经汤或阳和汤，加乌药等温肾散寒;痰湿内蕴者多表现为体型偏胖、脘腹胀满、不思饮食、倦怠乏力等，可合用平胃散加竹茹、半夏等燥湿化痰;久病多瘀，瘀血不去，新血不生，可加益母草、川芎、泽兰、川牛膝等活血化瘀，气行则血行，可加延胡索、橘核等行气以活血。
2.3 分期论治，顺应周期
月经周期是阴阳消长、气血盈亏规律性的体现，包括行经期、经后期、经间期、经前期4个阶段。行经期血海由满而溢，重阳转阴;经后期血海空虚逐渐恢复，阴精渐复至盛，而致重阴;经间期，称氤氲之时，是重阴转阳之际;经前期阴盛阳生渐至重阳，此时阴阳俱盛，以备种子育胎。我们参考中医调周序贯疗法[2]、中药调周法[3]等，结合患者依从性及可操作性，将其简化为排卵前后二期疗法。排卵前以补肾疏肝、健脾活血为法，在补肾助孕方基础上加用泽兰、川牛膝等活血促排，以利于卵泡生长和排出;排卵后以补肾温阳健脾为主，去泽兰、川牛膝等以防动血，加用巴戟天、麸炒白术、陈皮以益气暖宫助孕。
2.4 注重孕后保胎
复发性流产患者多肾气不足，冲任失养，不能固护胎元，孕后易发生胎漏、胎动不安，临床表现为阴道少量出血或伴有小腹下坠疼痛及腰酸、腰痛，且多次妊娠失败，患者易产生紧张焦虑情绪，故孕后保胎尤为关键。保胎以补肾固冲为法，可用寿胎丸合芍药甘草汤加减。寿胎丸出自《医学衷中参西录》，可以补肾安胎;芍药甘草汤出自《伤寒论》，酸甘化阴、敛阴柔肝，有缓急止痛之效。若患者孕后纳食不佳、恶心呕吐，可减阿胶以防滋腻碍胃，加砂仁、陈皮、麸炒白术、山药理气健脾，诸药共奏安胎之功。保胎应尽早，无需等到出现症状，且其治疗应持续至超过既往流产孕周，并仍应嘱患者注重休息，调畅情志。
2.5 内服与外敷合用
在复发性流产的治疗中，宜在口服汤剂基础上，辅以药物外敷小腹。外敷药物以小茴香炒香碾碎混入汤药渣中制成。使用前加热，以能耐受为度，每日外敷20 min。小茴香辛温，归肝、肾、脾、胃经，有温肾暖肝、散寒止痛之效，可引药入肝、肾二经，直抵胞中。中药外敷可作用于盆腔局部，透皮吸收，能提高药物浓度及利用率，同时热效应可促进局部血液循环，加快炎症吸收，易于药效发挥。此外，还可避免胃肠道刺激及肝肾代谢，操作简便，患者依从性较好。
3 典型病例
患者，女，31岁，2017年11月16日初诊。2012年9月、2014年7月、2016年4月，患者均于孕7～8周胎停育行清宫术。2017年2月于外院行宫腔粘连分離术。13岁月经初潮，3～4 d/30 d，量偏少、色黯红、无血块，无痛经，无腰酸乳胀。末次月经2017年10月27日。辅助检查及男方精液均无异常。刻下：手足心热，手心汗出，口干，纳可，眠安，二便尚可，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：滑胎，肾阴虚证。治以滋阴益肾、疏肝健脾。处方：菟丝子15 g，女贞子10 g，北沙参12 g，山药12 g，代代花12 g，黄精12 g，茯苓12 g，当归12 g，泽兰18 g，陈皮12 g，竹茹12 g，郁金12 g，青蒿12 g，葛根15 g，佩兰（后下）12 g，川牛膝12 g，玉竹10 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。另以小茴香20 g炒香碾碎混入汤药渣中外敷小腹。
2017年12月16日二诊：患者服药28剂后无不适。末次月经2017年11月16日，量偏少、色黯红，经行乳胀。仍手足心热伴汗出，口干缓解，食后胃胀，余无不适，舌淡黯少苔，脉弦滑。查肝肾功能未见异常，基础体温双相可。守方去郁金、葛根、玉竹，改山药为20 g，加鸡内金30 g、地骨皮12 g、益母草15 g、橘叶12 g。继服33剂。嘱患者B超监测排卵，若排卵则去泽兰、川牛膝、益母草，并停用外敷法。
2018年1月25日三诊：患者的末次月经2017年12月28日，现停经28 d。查人绒毛膜促性腺激素99.57 mIU/mL，雌二醇184 pg/mL，孕酮>40 ng/mL。复查肝肾及甲状腺功能、D-二聚体、血小板聚集率无异常。刻下：无腹痛，阴道少许褐色分泌物，无腰酸，舌黯红，苔薄白，脉滑。处方：桑寄生12 g，菟丝子12 g，续断12 g，山药15 g，麸炒白术12 g，炒白芍12 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，砂仁（后下）3 g，仙鹤草10 g，炙黄芪9 g，继服7剂后随证调整处方。保胎期间每周监测人绒毛膜促性腺激素、雌二醇、孕酮。
2018年2月12日阴道B超见头臀径0.3 cm，胎心搏动，停服中药。之后根据人绒毛膜促性腺激素、雌二醇、孕酮水平，予西药保胎至孕10周。2018年9月25日剖宫产一健康女婴。
按：本案患者屡孕屡堕，临床表现为月经量少、色黯红，手足心热，手心汗出，口干，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑，属肾阴虚证。治以滋阴益肾、疏肝健脾为法，方用补肾助孕方加黄精、玉竹滋阴，青蒿清虚热，茯苓、陈皮、葛根、竹茹、佩兰健脾化湿，当归、泽兰、郁金、川牛膝活血，兼外敷小茴香，使药效直抵胞宫。二诊时，患者口干缓解，食后胃胀，经行乳胀，去郁金、葛根、玉竹，加鸡内金健脾消食，地骨皮清热，益母草活血调经，橘叶疏肝行气。采用排卵前后二期疗法，顺应自然周期以助孕。三诊时，患者已孕，阴道少许褐色分泌物，方用寿胎丸合芍药甘草汤，去阿胶以防滋腻，加砂仁、陈皮、麸炒白术、山药、炙黄芪健脾益气，仙鹤草补虚止血。肾气充盛，胎元以固，从而顺利分娩。
参考文献：
[1] 赵瑞华.李光荣治疗复发性自然流产经验[J].中国中医药信息杂志，2005，12（5）：78-79.
[2] 王娜娜，王必勤.郭志强中医调周序贯疗法治疗妇科疑难病经验[J].中华中医药杂志，2018，33（8）：3429-3432.
[3] 刘英莲，周夏芝，岳雯，等.浅谈中药调周法的形成背景[J].中国中医药现代远程教育，2017，15（14）：152-155.
（收稿日期：2019-05-18）
（修回日期：2019-08-30;编辑：梅智胜）
基金项目：中央本级重大增减支项目（2060302-1703-07）;中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目（ZZ070843）
通讯作者：陈瑞雪，E-mail：crx1602@163.com
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