吕绍光从肝郁论治围绝经期非器质性失眠用药规律研究
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作者:李红 谢丽君 陈莹 陈婷 马坤 郑姜钦 陈翔
摘要：目的 總结吕绍光从肝郁论治围绝经期非器质性失眠的用药规律。方法 收集经吕绍光诊治的肝郁型围绝经期非器质性失眠患者处方，采用频数分析、关联规则等统计方法，总结高频药物及四性、五味、归经、类别，挖掘常见药对和簇药（3味及以上药组成）。结果 共纳入病例219例，处方219张，使用药物108味。使用频次最高的前3位药物依次为合欢皮、郁金、香附;药类频次前3位依次为理气药、补虚药、安神药;平性药使用频次最高，其次是温性药，大寒性药物使用频次为0;甘、苦、辛味药居药味总频次前3位;药物归经前3位依次为肝、心、肾经。关联规则筛选得到安神药对9对、解郁药对7对，簇药22条。结论 吕绍光从肝郁论治围绝经期非器质性失眠以理气、补虚、安神药为主，用药多归肝经，药性平和，以甘、苦、辛味为主，善用解郁安神、气血双调药对。
关键词：吕绍光;肝郁;围绝经期;失眠;用药规律
中图分类号：R2-05;R259.886 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）02-0088-05
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201812222 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Study on Medication Rules of Treating Liver Depression in Perimenopausal Non-organic Insomnia by Lü Shaoguang
LI Hong1， XIE Lijun2， CHEN Ying1， CHEN Ting2， MA Kun1， ZHENG Jiangqin1，
CHEN Xiang1， Instructor： LYU Shaoguang1
1. Provincial Clinical Medical College， Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China;
2. Fujian University of Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China
Abstract： Objective To summarize the medication rules in treating perimenopausal non-organic insomnia by Lü Shaoguang from liver depression. Methods Prescriptions for treating patients with perimenopausal non-organic insomnia by Lü Shaoguang were collected. Statistical methods， such as frequency analysis and association rules were used to summarize high-frequency medicine， four properties， five tastes and categories， and common medicinal pairs and combined medicine （composed by three and more kinds of Chinese materia medica） were mined. Results Totally 219 cases， 219 prescriptions and 108 kinds of Chinese materia medica were included. The top three kinds of Chinese materia medica with the highest use frequency were Albiziae Cortex， Curcumae Radix， and Cyperi Rhizoma; the top three types of medicine with the highest frequency were regulating qi medicine， tonifying deficiency medicine， and sedative tranquillizing medicine; mild property medicine was with the highest use frequency， followed by warm property medicine. The use frequency of great cold property medicine was 0. Sweet， bitter and spicy taste were the top three in the total frequency; the top three belonging meridians were liver， heart， and kidney meridians. The association rules screened and obtained 9 pairs of sedative tranquillizing medicine， 7 pairs of antidepressants， and 22 items of combined medicine. Conclusion Qi regulating medicine， tonify deficiency medicine and sedative tranquillizing medicine are commonly used in treating perimenopausal non-organic insomnia by Lü Shaoguang， and the medication mainly belongs to liver meridian; the medicinal properties is mainly mild; sweet， bitter and pungent are given priority. Lü Shaoguang is expert in using medicinal pairs of antidepressants and regulating qi and blood. Keywords： Lü Shaoguang; liver depression; perimenopause; insomnia; medication rules
围绝经期是指女性从45岁左右开始出现卵巢功能下降直至停经后1年的特殊生理阶段。围绝经期失眠发病率高，严重影响患者生理、心理健康。吕绍光是全国名老中医药专家，临证谨循辨证论治原则，先规后圆，衷中参西，辨病辨证相结合，治疗上强调“阴阳平衡、扶正祛邪、调整气机”，用药上提倡药贵平和，重视固护脾胃，擅用药对，标本兼顾，在临床实践中形成独具特色的“从肝论治”围绝经期非器质性失眠学术思想，认为肝郁是诱发围绝经期非器质性失眠的主要病机，与肝主疏泄、主藏血的生理功能有密切联系[1]。本研究收集吕老治疗肝郁型围绝经期非器质性失眠的处方，分析药物使用频数、性味归经，挖掘常见药对、簇药（3味及以上中药组合），总结吕老治疗围绝经期非器质性失眠的临证用药经验，为传承和推广其诊疗思路及临床经验提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2016年10月-2018年2月福建省立医院门诊或住院经吕绍光诊治的肝郁型围绝经期非器质性失眠患者处方，共219例患者。
1.2 诊断标准
1.2.1 围绝经期
根据《妇产科学》（第8版）[2]制定：从卵巢功能开始衰退至绝经后1年内，卵泡刺激素>10 IU/L提示存在卵巢功能储备下降。
1.2.2 非器质性失眠
根据《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》[3]制定：①有失眠的主诉，主要包括入睡困难、早醒、多梦、醒后不易入睡、白天疲乏或困倦等症状。②过度担心失眠可能产生的后果。
1.2.3 肝郁
参照《证素辨证学》[4]，将患者四诊信息导入“健康状态辨识系统”，对肝郁病理程度进行客观分析，计算属于肝郁要素的贡献度，将其累计求和作为肝郁积分，积分≥100即可辨为肝郁，再细分为肝郁2级（100≤积分<150，提示有中度的肝郁病变）、肝郁3级（积分≥150，提示有严重的肝郁病变）。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准;②年龄40～55岁;③患者能接受连续性治疗，采用中药治疗时间≥3个月，诊治次数>2次，纳入患者首次就诊处方;④病历处方药味齐全，记录完整。
1.4 排除标准
①诊断不明确，病历症状、方药信息不全;②参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]的疗效判定标准，治疗无效或加重的病例;③合并严重心脑血管疾病或精神障碍等疾病者;④经雌、孕激素替代治疗者;⑤经充分讨论后对纳入标准和排除标准仍存在争议的病例。
1.5 病例采集
制定四诊资料采集量表，收集病历资料。以拍照或复印病历的形式，收集处方。详细记录姓名、年龄、月经情况等基本信息，并录入数据库。
1.6 数据整理
依据全国高等中医药院校规划教材（第九版）《中药学》[6]，对药物名称进行规范化处理，如“元胡”规范为“延胡索”;对高频药物按其功效进行分类;将性味归经组合概念进行规范化拆分，如“味辛甘”拆分为“味辛”“味甘”，“归肝、心、脾”拆分为“归肝”“归心”“归脾”。
1.7 数据分析
描述性分析使用Microsoft Excel 2010，关联规则使用SPSS Clementine 12.0软件，数据统计学处理均使用SPSS20.0软件。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共收集经吕老治疗的肝郁型围绝经期非器质性失眠患者219例。其中肝郁2级105例，平均年龄（47.38±3.21）岁;肝郁3级114例，平均年龄（48.56±3.37）岁。
2.2 用药频次
219例患者处方中，共使用中药108种，总频次达2490次，频次>35的药物有24味，为吕老治疗围绝经期非器质性失眠的常用药，见表1。
2.3 功效分类
对24味高频药物进行功效分类，共分为10类，见表2。理气药出现频率最高，其次是补虚药、安神药，累积频率达58.5%。
2.4 藥性分布
平性药使用频次最高，达576次（33.6%），其次是温性药406次（23.71%），两者累积频率达57.31%;大寒性药物频数为0。见表3。
2.5 药味分布
一味中药可同时具有多种药味，统计时将其全部纳入。结果显示，药味总频次为4624次，其中甘味、苦味、辛味频率最高，见表4。
2.6 归经分布
同一药物可归多条经，统计时将其全部纳入。结果显示，药物归经总频次达7892次。归肝经药物使用频次最高，其次为心经、肾经，累积频率达54.2%，见表5。
2.7 关联规则
基于预先设定的最小支持度10%及最小置信度80%进行关联规则分析，筛选支持度、置信度较大且双向关联的配伍规则，并结合相关中医药理论，共得到安神药对9对（合欢皮-夜交藤、煅龙骨-煅牡蛎、远志-石菖蒲、炒枣仁-柏子仁、珍珠母-紫石英、合欢皮-灵芝、龟甲-鳖甲、煅龙骨-琥珀、朱砂冬-朱砂苓）、解郁药对7对（香附-川芎、当归-川芎、炒栀子-淡豆豉、合欢皮-佛手、青皮-枳实、紫苏叶-佛手、郁金-百合），另外得到簇药22条。见表6、表7。 3 讨论
本研究显示，吕老治疗围绝经期非器质性失眠常用药物主要为理气药、补虚药、安神药。吕老认为，疏肝理气、补益安神为肝郁型围绝经期非器质性失眠的治疗大法。《古今医统大全》曰：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变化多端。”肝郁是导致气滞、血虚、血瘀、痰火的病理基础，且互为因果，是诱发失眠或加重失眠的主要机理，治疗上应随证加减，予清热、活血、解表、平肝潜阳、化痰等。药性以平性为多，慎用大寒大热之品，讲究“药贵平和”，认为药性平缓的药物适合围绝经期妇女长期调理，避免耗阴伤阳。药味多为甘，口感较易被患者接受，患者依从性好。肝为将军之官，喜柔恶刚，当肝血亏虚时，血不能载气，气反偏亢，郁于本经，必受损伤，甘药性柔能緩，故可食甘缓之。另外，部分甘药亦能养血安神，重镇安神，如炒枣仁、柏子仁、夜交藤等。辛甘合用是吕老临床用药特色，此法与叶天士“辛润通络”法类同，即气滞日久，络脉瘀阻，因病程已久，大部分瘀血已成顽固的肝血，治疗上切忌单用辛燥之品，以免劫肝阴而使阴血更虚、瘀血更甚，故应选甘润（辛甘）之品，如香附、当归、郁金等，先化瘀血，之后在气的推动下祛除瘀血，起润其血燥、通其血络的功效。药物多归肝经，体现吕老治疗该病首重于肝的学术思想。
吕老临床善用药对，经数据挖掘，得到安神药对共9对：合欢皮-夜交藤、煅龙骨-煅牡蛎、远志-石菖蒲、炒枣仁-柏子仁、珍珠母-紫石英、合欢皮-灵芝、龟甲-鳖甲、煅龙骨-琥珀、朱砂冬-朱砂苓。大致可分为重镇安神、补益安神两大类，前者多用于实证之不寐，后者多用于虚证之不寐。另外，吕老强调，对实证除使用重镇安神药外，可适当加入补益安神药，以缓解重镇安神药药性之峻猛，增强安神功效，避免反复发作;对虚证除补益安神药之外，亦可适当加入重镇安神药物，缩短起效时间，快速改善睡眠质量，贯穿于治疗全过程。解郁药对共7对：香附-川芎、当归-川芎、炒栀子-淡豆豉、紫苏叶-佛手、合欢皮-佛手、青皮-枳实、郁金-百合。解郁药对多为气血双调，解郁除烦以安神助眠。吕老认为，围绝经期非器质性失眠以肝郁不疏、气滞血瘀为主要病机，治疗遵《素问·至真要大论篇》“疏其气血，令其调达，而致和平”之意，活血化瘀，疏肝理气，宁心安神。
吕老遣方用药不拘常规，以中医基础理论为指导，对药物组合进行高度总结。簇药以中药气味、性能、七情为配伍原则，3味及以上药物有机结合配伍成组，如三足鼎立，互为犄角，具有协同性、叠加性，运用得当，则作用强大，且易于记忆与临床应用[7-8]。针对肝郁为围绝经期非器质性失眠核心病机之一，以清肝、疏肝、散肝、温肝等治肝诸法，结合脏腑虚实、气血盈亏治疗，改善患者的睡眠。如疏肝簇药柴胡-枳壳、白芍、生甘草，用柴胡、枳壳理气为主，白芍和血为佐，再用生甘草以缓之，系疏肝的正法[9];木蝴蝶-梅花、玫瑰花，取三药清轻之性，共奏疏肝解郁之功;再如温肝簇药吴茱萸-小茴香、肉桂，三药性温，均入肝、脾经，共奏散寒理气止痛之功效。吕老认为，簇药是临床特殊的组方用药形式，其内部存在相须、相使等作用，根据中医理论及辨证论治恰当选用，能够提高临床治疗的准确性、合理性，从而提高临床疗效。
综上所述，本研究运用频数分析和关联规则对吕绍光主任从肝郁论治围绝经期非器质性失眠的用药规律进行了挖掘研究，吕老治疗肝郁型围绝经期非器质性失眠以理气、补虚、安神药为主，用药多归肝经，药性讲究平和，慎用大寒类药，以甘、苦、辛味为主，善用药对、簇药，较既往医案研究取得了一定创新，今后将深入分析核心药物的主要成分及作用机制[10]，为该病临床治疗提供参考。
参考文献：
[1] 谢丽君，李红，吕绍光，等.吕绍光从肝郁论治围绝经期失眠经验[J].中医药通报，2018，17（2）：29-31.
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[10] 王镜辉，杨柱，唐东昕，等.国医大师刘尚义治疗肝癌用药规律研究[J].中国中医药信息杂志，2018，25（11）：92-94.
（收稿日期：2018-12-17）
（修回日期：2019-02-14;编辑：陈静）
基金项目：国家自然科学基金（81473599）;国家中医药管理局第四批全国中医（临床、基础）优秀人才研修项目（2017年）;福建省医学创新课题（2016-CX-8）;福建省卫生计生委青年科研课题（2016/1/6）
通讯作者：陈莹，E-mail：330121983@qq.com
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