超声心动图对小儿非典型川崎病的早期诊断价值
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【摘要】川崎病作为一种急性发热性与皮疹性小儿疾病，以全身性血管炎为主，最为严重的危害与冠状动脉损害引起的冠状动脉扩张和冠状动脉瘤形成有关，当下在儿童后天性心脏病中川崎病已经取代风湿热成为主要病因之一[1]。非典型川崎病的发病率近年来逐年上升，从10%到36%不等[2]。本次研究中现回顾性分析150例确诊为非典型川崎病患儿超声心动图，在早期诊断非典型川崎病中的探讨超声心动图的临床应用价值与意义。
【关键词】川崎病;超声心动图
【中图分類号】R725.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.2..02
1 资料与方法
1.1 研究对象
2012年1月～2017年9月我院心内科非典型川崎病患儿150例，其中男性93例，女性57例，年龄4月～9岁8月。平均年龄为4.8岁。患儿在住院期间均接受超声心动图检查。若超声心动图检查患儿有冠状动脉病变，则患儿在急性期每周复查一次超声心动图，4周后每月复查一次，在3个月内，6个月内，1年内分别复查一次，一年后每年检查一次，直到冠状动脉恢复正常后6个月至一年。
1.2 检查方法
仪器为PHILIPS iE33、PHILIPS iE Elite彩色多普勒超声诊断仪，设置探头频率1.0～5.0 MHz。取患儿左侧卧位，通过常规扫描心脏各切面，可以对心内结构与血流情况进行密切观察，侧重于心脏大小、心功能、瓣膜形态与反流情况的观察，确定是否存在心包积液等。然后，对冠状动脉情况进行重点观察，对双侧冠状动脉开口、起源、主干内径与走行等进行观察，同时对冠状动脉的光滑程度、毛糙与增厚情况予以观察，判定是否扩张、是否形成冠状动脉瘤或串珠样改变等。对左右冠状动脉内径进行准确测量，内缘测量的选择在距离冠状动脉开口5 mm处，对于主动脉根部内径的测量可以在左心室长轴切面进行，并且需要对冠状动脉主干内径与主动脉根部内径比值进行计算。
1.3 诊断标准[3]
①正常：冠状动脉内径不存在增宽地情况，且与主动脉内径的比值不足0.16;②冠状动脉扩张：冠状动脉增宽，内径超过正常值且不足4 mm，与主动脉内径比值在0.16～0.3之间;③冠状动脉瘤形成或串珠样改变：内径4～8 mm，与主动脉内径比值超过0.3;④巨大冠状动脉瘤：冠状动脉扩张明显，内径超过8 mm，或与主动脉内径比值超过0.6。
诊断非扩张性冠状动脉病变：冠状动脉具有正常平滑与清晰的内膜，超声图像上以两条平行线状回声为主。若冠状动脉在超声心动图上显示不存在扩张情况，但是存在动脉内膜增厚、模糊、不均匀、回声增强的情况，则判定为冠状动脉损害。
2 结 果
本组非典型川崎病患儿共150名，其中患儿冠状动脉无损害47例（31.3%），具有正常的冠状动脉内径，壁光滑。患儿超声表现为不同程度的冠状动脉病变103例（68.7%），其中有33例（22%）患儿冠状动脉内径无扩张，但冠状动脉内膜增厚，或不均匀，模糊，回声增强，54例（36%）患儿冠状动脉扩张，其中单纯左冠状动脉扩张患儿共计36例，8例右冠状动脉扩张，10例双侧冠状动脉均扩张;冠状动脉瘤形成患儿16例（10.7%），其中9例左冠状动脉瘤，3例右冠状动脉瘤，4例双侧冠状动脉瘤;10名患者有心包积液，12名患者有二、三尖瓣反流。
3 讨 论
川崎病是一种急性发热性疾病，也是一种皮肤粘膜淋巴结综合征，病理改变主要是全身中小血管炎为主。心血管损伤在血管炎的活动期最为明显。在此期间冠状动脉容易受累，冠状动脉之外的外周动脉也易累及，还会引起心包炎，心肌炎和心脏瓣膜功能障碍。它可引起血栓栓塞，导致心肌梗死，这也是导致死亡的主要死因。预后决定因素为冠状动脉并发症及其严重程度。随着对这种疾病认识的不断提高，典型川崎病并不难诊断。近年来，非典型川崎病的发病率逐年上升。患有非典型川崎病的儿童在川崎病的诊断标准中仅有2～3个主要症状，并且诊断缺乏特定的方法，因此容易引起误诊和漏诊。非典型川崎病患儿症状轻，但几乎冠状动脉炎发生率为100%，会诱发冠状动脉出现不同程度的损伤，若患者在急性期不能进行及时有效的诊断与合理治疗，而诱发严重后遗症的可能性较大。本组病例中因临床症状轻微而延误治疗的患儿共有2例，经来医院确诊时经超声心动图检查可见双侧冠状动脉瘤样扩张。
临床研究发现，在免疫感染的情况下极易诱发川崎病，因免疫损伤极易造成血管内皮失调，在各种血管内皮因子的作用下，在全身血管炎初期诱发冠状动脉痉挛、缺血而造成心肌损伤的可能性较大，此时并未出现冠状动脉扩张，主要表现为冠状动脉壁增厚为主，且具有较为模糊的管腔、增厚的内膜回声、增强或缺乏均匀性。随着疾病的进展发生冠状动脉炎，超声检查时出现冠状动脉扩张。冠状动脉瘤的形成，与血管壁内膜弹性破坏所导致的血管壁不能承受动脉压力有关。因此，川崎病冠状动脉病变通常呈动态变化。 本组病例中冠脉无扩张，仅冠状动脉壁增厚，回声增强组，用药治疗后2～4周均恢复正常。冠状动脉扩张组在3个月至1年间恢复正常。冠状动脉瘤形成组，其中10例患儿冠状动脉瘤的内径逐渐回缩，最后在一年到三年内恢复正常，3例患者冠状动脉瘤的内径回缩好转，但没恢复到正常，3例患者没有恢复和好转。本组患者合并心包积液，瓣膜反流的在4～7周内消失。可以看出早期冠状动脉损伤可以很快地恢复正常，随着病情进展，冠状动脉损伤越重，恢复就越慢，巨大冠状动脉瘤很难恢复正常。
在川崎病患儿冠状动脉损伤的情况下，超声心动图不仅局限于检测冠状动脉扩张与否，更重要的是，在冠状动脉损伤的急性期，冠状动脉的内膜光滑和清晰程度与否需要在冠状动脉无扩张的情况下进行观察，有无毛糙，增厚，或者回声不均匀。瓣膜反流，轻度或中重度心包积液，心肌节段性运动异常，心脏扩大等，表明已并发心血管损害，为临床早期诊断提供可靠的依据，使患儿及时得到治疗，从而减少并发症的产生。在评估临床疗效中超声心动图同样发挥着至关重要的作用，能够为临床用药提供指导，减要与否，并且可评估预后。
综上所诉，彩色多普勒超声心动图技术作为一种安全，可靠，无创的方法，在川崎病的早期诊断，在急性期的治疗和恢复期的随访中以及对及时采取有效的治疗措施、减少严重并发症的发生都具有重要的临床意义。
参考文献
[1] Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al.Diagnosis，treatment，and long-term management of Kawasaki disease：a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis，and Kawasaki disease，Council on Cardiovascular disease in the Young，American Heart Association.Pediatrics，2004，114（6）：1708-1733
[2] 张乾忠.不4典型川崎病的临床表现和诊断[J].中国实用儿科杂志，2006，21（10）：728-730.
[3] 高玲玲，姚渭清，倪金洪，等.超声心动图诊断川崎病所致冠状动脉瘤形成的价值.中国医学影像学杂志，2008，16（4）：280-281.
本文编辑：董 京
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