针灸治疗膝骨关节炎疗效及安全性的Meta分析

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　　 【摘 要】目的：系统评价针灸治疗膝骨关节炎临床疗效和安全性。方法：计算机检索中国知网（CNKI）、万方、维普（VIP）、PubMed、Cochrane Library等数据库中有关针灸治疗膝骨关节炎的随机对照试验（RCT）文献，检索时间为2017年1月1日至2019年10月29日;并采用Review Manager 5.3软件对纳入的文献进行Meta分析。结果：共纳入23篇文献，总计1844例患者，试验组928例，对照组916例。Meta分析结果显示，在改善总有效率（OR = 3.48，95%CI = [2.55，4.76]，P < 0.000 01），VAS评分（MD = -2.27，95%CI = [-2.87，-1.67]，P < 0.000 01），WOMAC评分（MD = -14.55，95%CI = [-18.67，-10.43]，P < 0.000 01）等方面，试验组优于对照组。结论：针灸治疗膝骨关节炎具有明显的优势。
　　 【关键词】 骨关节炎，膝;温针灸;针刺;Meta分析
　　 【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of acupuncture and moxibustion in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：Literature on randomized controlled trials of treating knee osteoarthritis with acupuncture and moxibustion was retrieved from databases such as CNKI，Wanfang，VIP，PubMed and Cochrane Library.The retrieval time was from January 1，2017 to October 29，2019.A meta-analysis was made for the literature by software Review Manager 5.3.Results：A total of 1844 patients（928 in the experiment group and 916 in the control group）were included in 23 articles.Meta-analysis showed that the experiment group was better than the control group in improving the total effective rate （OR = 3.48，95%CI = [2.55，4.76]，P < 0.000 01），VAS score（MD = -2.27，95%CI =[-2.87，-1.67]，P < 0.000 01），WOMAC score（MD = -14.55，95%CI = [-18.67，-10.43]，P < 0.000 01）.Conclusion：Acupuncture and moxibustion have distinct advantages in the treatment of knee osteoarthritis.
　　 【Keywords】 osteoarthritis，knee;warm acupuncture and moxibustion;acupuncture;meta-analysis
　　 膝骨關节炎（knee osteoarthritis，KOA）是引起膝关节疼痛、致残率高的主要原因[1]，临床以膝关节软骨退行性改变及继发性骨质增生为特征，主要表现为关节疼痛及压痛、肿胀、关节僵硬、功能受限等[2]。中国人群中KOA患病率高达9.56%，临床症状多出现在40岁以后，女性发病率高于男性，60岁以上KOA患病率高达78.5%，严重影响患者的生活质量，加重患者家庭经济负担[3]。随着人类预期寿命的延长及人口老龄化的加重，KOA已成为全球关注的热点。KOA发病与性别、年龄、体质量指数和职业因素等相关，其中年龄危险度最高。KOA主要表现为关节软骨及软骨下骨的结构破坏、关节间隙变窄，骨赘形成。中医学将其归属于“痹证”范畴，临床中采用中医手段治疗KOA具有明显的优势，其中，针灸治疗在临床上普遍被采用。现检索搜集关于针灸治疗KOA的临床研究，并运用Cochrane系统评价方法对其进行Meta分析，以探讨针灸治疗KOA的疗效及安全性。
　　1 资料与方法
　　1.1 检索策略 计算机检索中国知网（CNKI）、万方、维普（VIP）、PubMed、Cochrane Library等数据库，检索语言为中英文，检索时间为2017年1月1日至2019年10月29日。中文检索词为“针灸”“针刺”“关节炎”“骨关节炎”“膝”;英文检索词为“Acupuncture”“osteoarthritis，knee”“Osteoarthritis of Knee”等。
　　1.2 纳入标准 ①原始文献为已经公开发表的文献;②研究类型为治疗KOA临床随机对照试验（RCT），是否采用盲法不受限制;③研究对象符合KOA的临床诊断标准;④干预方法为试验组采用（温）针灸或（温）针灸联合西药口服等基础治疗，对照组采用临床基础治疗;⑤结局指标为总有效率、视觉模拟评分法（VAS）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、Lysholm膝关节功能评分、不良反应发生率等。
　　1.3 排除标准 ①动物实验;③采用选择性样本的文献;④综述、基本数据不全、没有对照组的文献;⑤重复发表的文献。 　　1.4 文献筛选 由2名研究人员独立筛选检索得到的文献，先通过阅读文献标题与摘要，初步剔除不合格的文献，然后阅读全文，再依照文献纳入与排除标准进一步筛选文献，遇见分歧时，则交由第3位研究人员介入评价决定是否纳入，整理并登记最终纳入的文献以方便资料提取。
　　1.5 质量评价与方法 参照Cochrane手册中风险偏倚评估工具[4]对所纳入的RCT进行质量评估。从随机序列分配方法、分配方案隱藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚等7个方面进行评价。
　　1.6 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件对提取的数据进行Meta分析。计数资料采用比值比（OR）作为效应尺度;计量资料采用加权均数差（WMD）表示。采用χ2检验进行异质性分析，结合I2定量判断异质性的大小。若各研究间无异质性，则采用固定效应模型;各研究间存在异质性，其中I2≥25%为轻度异质性，I2≥50%为中度异质性，I2≥75%为重度异质性，采用随机效应模型，并分析异质性来源。应用排除文献、重新评价的方法进行敏感性分析，检测本研究结果是否稳健。当纳入文献数 > 10时，应用漏斗图分析发表性偏倚。
　　2 结 果
　　2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征 共检出1424篇文献，EndNote 软件自动排除重复性文献，阅读全文剔除相关文献后，最终共纳入23篇文献，共1844例患者，其中试验组928例，对照组916例。文献筛选流程及结果见图1，纳入文献特征见表1。
　　2.2 纳入文献的质量评价 纳入的23篇RCT中，14篇RCT文献[5-9，12，15-16，18，20，23-24，26-27]采用随机数字表法，1篇RCT文献[14]采用硬币法随机分组，评定为“低风险”;3篇RCT文献[11，17，19]按就诊顺序或治疗方法随机评定为“高风险”;6篇RCT文献[10，13，21-22，25，27]未给出具体的随机方法，评定为“不确定风险”;仅1篇RCT文献[12]提及盲法，但未描述分配隐藏方法;1篇RCT文献[12]出现脱落病例，未说明具体原因，评定为“高风险”;纳入的文献[5-27]均无法获取研究计划书，未能判定是否选择性报告研究结果，故评定为“不确定风险”。Cochrane偏倚风险见图2。
　　3 Meta分析结果
　　3.1 2组患者总有效率比较 共有19篇RCT文献[5-13，16-24，26]报告了总有效率，共1426例患者，其中试验组735例，对照组727例。异质性检验结果显示，具有同质性（I2 = 0%，P = 0.89），故选用固定效应模型进行Meta分析，试验组总有效率较对照组有优势，差异有统计学意义（OR = 3.48，95%CI = [2.55，4.76]，P < 0.000 01）。见图3。
　　3.2 2组患者Lysholm评分比较 共有4篇RCT文献[9，14，20，26]报告了Lysholm评分，共338例患者，其中试验组169例，对照组169例。异质性检验结果显示，具有异质性（I2 = 97%，P < 0.000 01），故选用随机效应模型进行Meta分析，结果试验组较对照组有优势，差异有统计学意义（MD = 14.3，95%CI = [5.2，23.41]，P = 0.002）。见图4。
　　3.3 2组患者VAS评分比较 共有11篇RCT文献[5，9，15，18-24，26]报告了VAS评分，于阿春[5]结果不符合正态性及方差齐性分析，故未纳入。共纳入914例患者，其中试验组463例，对照组451例。异质性检验结果显示，具有异质性（I2= 99%，P < 0.000 01），故选用随机效应模型进行Meta分析，结果试验组较对照组有优势，差异有统计学意义（MD = -2.27，95%CI = [-2.87，-1.67]，P < 0.000 01）。根据疗程长短分为2个亚组（治疗2～3周和4～8周）进行Meta分析，结果表明，治疗2～3周和4～8周，试验组较对照组均具有优势，差异有统计学意义（MD = -1.21，95%CI = [-1.45，-0.98]，P < 0.000 01;MD = -2.68，95%CI = [-3.39，-1.97]，P < 0.000 01）。见图5。
　　3.4 2组患者WOMAC评分比较 共有16篇RCT文献[5-8，11-17，22-23，25-27]报告了WOMAC评分，由于其中2篇RCT文献[8，17]对关节疼痛、僵直、功能障碍分别进行比较，并未对WOMAC评分进行比较，故未纳入。共1188例患者，其中试验组600例，对照组588例。异质性检验结果显示，具有异质性（I2 = 98%，P < 0.000 01），故选用随机效应模型进行Meta分析，结果试验组较对照组有优势，差异有统计学意义（MD = -14.55，95% CI = [-18.67，-10.43]，P < 0.000 01）。见图6。
　　3.5 2组患者不良反应发生率比较 共有8篇RCT文献[6，8，12-13，18，23-24，27]提及不良反应，5篇RCT[6，12，18，23，27]出现不良反应（试验组15例，对照组15例），异质性检验结果显示，具有同质性（I2 = 19%，P = 0.29），故选用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，2组间比较，差异无统计学意义（OR = 0.98，95%CI = [0.48，2.03]，P = 0.96）。见图7。
　　3.6 敏感性分析 任意去除一项研究进行敏感性分析发现，2组的总有效率、VAS评分、WOMAC评分、Lysholm评分等比较森林图方向均未发生改变，结果未发生逆转，说明研究结果可信度大，结果稳定。 　　3.7 发表偏倚 漏斗图分布不完全对称，以漏斗图进行偏倚分析较为主观，由于纳入研究样本量小，质量偏低等原因，提示存在发表偏倚的可能性。见图8。
　　4 讨 论
　　 本研究共纳入23篇文献，共1844例患者，Meta分析结果显示，针灸治疗KOA在总有效率、VAS评分、WOMAC评分及Lysholm评分方面较对照组有优势（P < 0.05），2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。其中2篇文献提及随访，结果显示，针灸治疗KOA远期疗效优于单纯西药口服;但本次研究Cochrane手册风险偏倚评估结果显示，纳入文献质量总体不高。KOA在历史文献中没有明确的病名记载，中医学将其归属于“痹证”范畴，《素问·痹论篇》认为：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”强调了外感风、寒、湿邪为本病的病因，但随着疾病的进展和年龄的增长，往往在此基础上出现肝肾亏虚的症状，故本病是一种本虚标实、顽固复杂的疾病。骨关节炎主要是影响中老年人群的慢性疾病，其致残率高，好发于肘、髋、膝、脊柱等关节，但以膝关节受累最为常见[28]。KOA是以膝关节软骨面退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性、进展性膝关节退行性疾病[29]。目前，对改善KOA症状的最佳治疗方法尚无共识，国内外尚无根治的方法。西医治疗主要是非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素等，以及关节腔注射药物、手术治疗等方法[30]。这些治疗手段虽在临床上取得不错的疗效，但其导致的胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应不可忽视。中医治疗KOA主要包括中医内治法、外治法、针灸、推拿等，其中中医外治法包括中药溻渍、熏洗、外敷等，中医治疗不仅可以缓解患者临床症状，改善患者膝关节功能，还可以延缓关节软骨的破坏，阻止KOA的快速进展[31]。针灸治疗痹证历史悠久，《黄帝内经·灵枢·杂病》曰：“膝中痛，取犊鼻，以圆利针，发而间之，针大如牦，刺膝无疑。”针灸治疗在临床上已取得显著的疗效，其中内膝眼是KOA的常见压痛点，针刺内膝眼可以促进机体释放内源性吗啡肽等镇痛物质，有利于提高痛阈，缓解患者关节疼痛症状[32]。针灸治疗可以改善膝关节周围微环境的新陈代谢，改善血液流变学和局部微循环，提高组织对刺激的耐受性，改善关节功能[33]。除此之外，针灸可以修复关节软骨，调控KOA相关基因的表达[34]，影响激素的释放，从而改善KOA患者的临床症状，延缓病程进展[35]。
　　 本研究存在一定的局限性，纳入的文献总体质量不高。例如纳入文献试验设计不够严谨，随机方法不恰当或未描述具体随机方法，多数研究未报告盲法及分配隐藏方法，诊断标准不统一，临床疗效观察时间不统一，疗效评价不系统，治疗药物不统一等;且纳入研究以单一研究为主，未进行多中心研究报告，这些均影响研究的代表性和证据强度，也是本研究最终纳入文献存在较大偏倚的主要原因。
　　 综上所述，针灸治疗不仅起效快、治疗效果佳，治疗费用不高，患者较易接受，且较单纯口服西药不良反应小。建议在以后的RCT研究中，尽量实施严谨的试验设计方案，进行多中心临床观察，并详细报告随机方法、盲法、分配隐藏方法等，采用统一的诊断及疗效评定标准，以便为以后的临床治疗及研究作参考。
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　　收稿日期：2020-01-28;修回日期：2020-03-11
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