肌骨超声下“夹胫推肘牵膝推拿法”治疗膝骨关节炎的临床疗效观察

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　　[摘要] 目的 通过“夹胫推肘牵膝推拿法”对膝骨关节炎患者进行治疗，再运用肌骨超声观察治疗前后的积液指数与滑膜厚度变化情况以及膝关节周径、疼痛视觉评分（VAS），进而为“夹胫推肘牵膝推拿法”治疗膝骨关节炎提供科学依据。 方法 本文研究对象为2015年12月～2017年12月在浙江省杭州市中医院推拿科门诊及住院部确诊为膝骨关节炎的患者，并使用“夹胫推肘牵膝推拿法”对其开展治疗，治疗期间密切留意患者膝关节病情变化情况，并记录患者经过手法治疗前后的疼痛视觉评分（VAS）及肌骨超声下测量的患者膝关节积液和关节滑膜组织厚度变化情况，了解患者的膝关节疼痛程度，测量膝关节周径。 结果 经统计学分析，治疗后总积分明显低于治疗前总积分，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），说明治疗后VAS评分优于治疗前。治疗前患者膝关节周径（406.307±44.157）mm，治疗后（388.260±42.130）mm，治疗后周径小于治疗前。肌骨超声下显示关节积液量治疗后较前减少。从滑膜组织增厚情况来看，患者经过治疗后滑膜厚度减少。 结论 “夹胫推肘牵膝推拿法”能有效减少膝关节积液量及关节滑膜厚度，从而改善膝关节肿胀，减轻膝关节疼痛，对膝骨关节炎患者治疗效果显著。
　　[关键词] 肌骨超声;夹胫推肘牵膝推拿法;骨关节炎;膝;滑膜炎
　　 膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一种常见的骨科疾病，多发于中老年人，但近年来呈现年轻化的趋势。从本质上来说，膝骨关节炎是一种以退行性病理改变为基础的疾病，一旦患有膝骨关节炎，患者会感觉到明显的疼痛，甚至是膝盖红肿，只要患者坐起或上下樓梯，疼痛感便会加剧。患者只有及时接受治疗，才能减轻疼痛感，相反，膝骨关节炎患者若不采取任何治疗措施，将会导致膝关节变形，甚至是残废。由于膝骨关节炎患者常常伴有积液、关节肿胀等症状，所以治疗周期较长，治疗难度较大，需要患者的高度配合[1]。迄今为止，我国对膝骨关节炎的治疗以药物治疗和手术治疗为主，药物以消炎镇痛为主，若患者长期服用，可能对其他器官造成损伤[2]。手术治疗虽然见效快，但价格高昂，并非所有患者都能承受得起，由于患者的具体病情不同，所以治疗方案不应一概而论[3-4]。由于西医治疗副作用较大，所以大部分患者更加倾向于选择中医治疗，中医治疗以针灸、推拿、内服、外敷相结合，由内而外改善患者的体质，帮助患者根除病灶，效果显著，治疗周期一般较长，但安全性较高，且操作便捷。“夹胫推肘牵膝推拿法”是我科学术带头人首创的治疗手法，本人应用其治疗膝骨关节炎60例，取得较好的疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　收集2015年12月～2017年12月浙江省杭州市中医院收治的60例膝骨关节炎患者，其中男33例，女27例;年龄30～70岁，平均（52.67±9.66）岁;病程6～30个月，平均（17.25±9.78）个月。患者的病情有所不同，但均确诊患有膝骨关节炎，根据诊断标准从中选择60例符合条件的患者，且未进行过膝关节手术，身体其他部位并无外伤。经过医学临床检查、肌骨超声检查、X光检查和CT检查后，确认所有膝骨关节炎患者的膝骨关节周围滑膜均出现厚度增加的情况，增幅为3～8 cm，超声下可见关节积液，积液范围最小为4 cm2，最大为32 cm2。在60例患者中，86%为女性患者，14%为男性患者，单膝患者占比58%，双膝患者占比42%，患者最小年龄40岁，最大年龄75岁，平均年龄60岁。所有患者的体重指数均高于18 kg/m2，且低于33 kg/m2;病史方面，60例患者的平均患病时间为16年，病程时间最短的患者只有半年，而最长28年。
　　1.2入组标准
　　严格按照《骨关节炎诊治指南》对患者进行诊断[5]，确认本文选取的60例膝骨关节炎患者具有以下特征：①超声下可见清晰的关节积液，WBC<2000个/mL;②坐起、行走或上下楼梯时可听见明显的膝骨关节摩擦声音;③膝骨关节疼痛感明显，且30 d内反复发作;④经X光检查，可见患者膝骨关节囊性病变或膝骨关节之间的间隙缩小;⑤早上起床明显感觉膝骨关节僵硬无法动弹，且持续时间超过3 min;⑥患者超过40岁。若患者同时符合上述①+④+⑤+⑥或①+②或①+③+⑤+⑥，则可判定患者患有KOA。针对本研究的相关研究形式和内容等向医院伦理学部门进行汇报，接受审核，并经批准实施。
　　1.3 排除标准
　　（1）性病患者;（2）其他部位外伤患者;（3）精神病，抑郁病患者;（4）长期服用激素药物患者;（5）体重指数低于18 kg/m2或高于33 kg/m2的患者;（6）非膝骨关节炎但由于其他疾病导致关节疼痛的患者;（7）心脏病患者，高血压患者;（8）孕产妇;（9）患有其他疾病，并正在服用药物或接受其他手段治疗的患者。
　　1.4 方法
　　患者接受MSUS检查、X光检查、超声检查后行手法治疗：（1）患者取俯卧位，术者站在患者的小腿及大腿后面，施以滚法治疗，使患者的股二头肌、半膜肌、内收肌等得到放松，在按摩治疗以上肌肉后，再点按殷门、委阳、承山，直至患者产生酸痛感。（2）术者扶住患者的踝部，将手置于腘窝处，做伸屈膝关节8次左右。（3）患者仰卧，对其大腿和髌韧带行滚法按法治疗，使其股二头肌、半膜肌、内收肌等得到放松，按摩上述肌肉后，再行点按双膝眼、伏兔、风市、血海、阳陵泉、阴陵泉，直至患者产生酸痛感。同时采用膝关节引伸法，患者仰卧，术手置于小腿位置，另一只手放在膝关节下面，并且对髌骨施以手法。（4）使用“夹胫推肘牵膝法”，患者取仰卧位，屈膝130°左右，术者的左手置于患者膝盖上面，右腋夹住患者小腿，使患者膝关节从下方穿过，放在左手肘部。使得右手推动左手肘部，促进膝关节进行活动。同时形成牵伸动作，用右腋夹持患者小腿朝着后面活动。不仅如此，还需要在患者的各个膝关节疼痛点，进行膝关节内外翻活动，扩大患者膝关节间隙。在这个过程中，要对患者的膝关节进行揉法搓法，以透热为度。最后，采用扣击法轻拍患者的膝关节结束治疗。每星期治疗3次，10次治疗为1个疗程。即患者共需接受20次治疗，总共需要治疗2个疗程。 　　1.5 评价指标
　　1.5.1 疼痛视觉评分（VAS）[6，7]  在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0分，表示无痛;另一端为10分，表示剧痛，若患者疼痛视觉评分降幅不足2分，且患者治疗前后膝骨关节检查结果没有发生明显变化，则可判定该名患者的评价结果无效。若患者疼痛视觉评分下降幅度为2～4分，则表明患者在日常活动中仍然感觉膝骨关节出现轻度疼痛，且夜間能感觉到膝关节酸痛，总体来看，患者情况有所好转。若患者疼痛视觉评分下降幅度为6分，则表明患者睡眠质量有所改善，能进行日常活动，且膝骨关节不存在疼痛感，可视为膝骨关节炎痊愈。
　　1.5.2患者膝关节周径[8]  分别测量患者治疗前后的膝关节周径，通过对比周径变化评价治疗效果。
　　1.5.3 肌骨超声下积液量与滑膜厚度的测量  使用仪器：GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～15 MHz。方法：采用直接扫查法，直接涂耦合剂于膝关节表面，患者取坐位两腿伸直，将探头直接扫查于髌骨上方，行横切、半球切扫查，以显示髌上囊滑膜屈膝70°～90°，探头沿关节两侧处纵切扫查，以显示内外踝关节、软骨、骨质及俯卧位腘窝处扫查，检查中测量滑膜厚度和积液指数，观察滑膜的光滑度，从检查结果看治疗前后积液指数与滑膜厚度变化。
　　1.6 统计学方法
　　运用SPSS 19.0统计分析软件对所采集数据进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，两均数比较采用配对设计定量资料的检验。将肌骨超声下观察的指标与问卷得到的VAS评分做相关性统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 治疗前后患者VAS评分
　　经统计学分析，治疗后总积分明显低于治疗前总积分，与治疗前比较有统计学意义（P<0.05），说明治疗后VAS评分优于治疗前。见表1。
　　2.2治疗前后膝骨关节炎患者膝关节疼痛指数及周径比较
　　经过“夹胫推肘牵膝推拿法”治疗后，患者膝关节的疼痛感明显减轻，膝关节的肿胀也较治疗前好转，周径较前减小，见表2。
　　2.3 手法治疗前后积液量与滑膜厚度变化
　　肌骨超声下显示关节积液量治疗后较前减少（图1、图2），从滑膜组织增厚情况来看，患者经过治疗后滑膜厚度减少（图3、图4、表3）。
　　3讨论
　　3.1现代医学与中医
　　现代医学研究表明软骨退变与骨质增生刺激而继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等病理改变，导致膝关节肿痛及活动受限。若治疗不及时，长期关节积液将进一步加重膝骨关节炎的进展，同时关节肿胀、疼痛、功能障碍极大地降低了患者的生活质量，病情反复缠绵，增加治疗难度[9-11]。现代医学治疗膝骨关节炎可口服非甾体药物镇痛消炎、氨基葡萄糖营养软骨;侵入性治疗包括局部封闭治疗、关节腔注射硫酸钠、抽取关节积血积液、关节镜手术等方法，适用于膝关节滑膜炎不同时期常用的非甾体类口服药物能有效控制滑膜炎症状，缓解关节疼痛，一定程度改善功能活动，但不能阻断病情发展，难以改变膝关节滑膜炎的病理状态，停药后症状易复发，长期服用非甾体药物会对人体消化系统带来损伤。中医认为，膝关节骨关节炎属“鹤膝风”“历节病”“骨痹”“痛痹”“瘀血痹”等范畴，国家中医药管理局发布的中医临床路径中称之为“膝痹病”[12]。正如《灵枢·营卫》中曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气到涩。”所述，常好发于年老体弱者。该病为本虚标实之证，其病因病机为肝肾亏损、筋失所养、复感风寒湿邪、流注经络，久则气血壅塞，瘀滞不通，痹着筋骨，肌萎筋缩，骨节凝滞而为痹。《诸病源候论》提出“由体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。《素问·宣明五气篇》所谓“五劳所伤：……久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋……”。《类证治裁·痹症》亦云：“诸痹…良由营气先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，久而成痹”。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”《景岳全书》曰：“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”，均说明痹症与素体虚弱、气血不足兼受到风寒等外邪侵袭，留滞经络所致。该病病变脏腑为肝脾肾，病位在膝。中医“筋出槽、骨错缝”的理论，借助外力帮助改善膝关节间隙变窄、间隙角变大、膝关节对线不良等问题，同时通过理筋整复、疏通经络的直接作用，改善膝关节周围血供，减轻或消除膝关节内外炎症，其次，借助膝关节周围软组织的自我稳定作用，调节膝关节的静力性稳定系统和动力性稳定系统，恢复膝关节的整体力学平衡。根据笔者多年临床观察与治疗经验来看，膝痹的疾病发展过程经历了“筋病”和“骨病”两个影响疾病进展与预后的阶段。筋病即经筋病变，是膝痹病发展的初始阶段，疾病在筋病阶段若得不到及时有效治疗必然会发展至骨病阶段;当发展到了骨痹阶段，筋痹仍然存在。筋病贯穿本病的整个变化转归过程，及时、有效治疗经筋病变对本病的康复有着重要意义。
　　3.2 “夹胫推肘牵膝推拿法”
　　作为传统医学的推拿疗法，是一种深具特色的治疗方式，其镇痛及消肿见效快，且维持时间长，可以减少发作频率及副作用，可以使广大患者容易接受。而推拿手法对膝关节骨性关节炎（KOA）的应用研究甚多，如汪利合[13]以点穴加旋转屈伸手法治疗 KOA 68例，总有效率为95.58%。许旺等[14]用提拿髌骨手法治疗KOA 192例，总有效率96.87%。滕蔚然等[15]采用杜宁手法治疗DOA 52例，共88个膝关节，通过点揉痛点、推揉髌骨、按压摩擦髌股关节以及被动屈伸膝关节等手法对膝关节进行治疗，能使膝关节的功能得到改善。黄明伟[16]用松解、揉髌、扩膝三步推拿手法治疗 KOA 36例，总有效率为91.7%。张勇等[17]以松解、揉骨突、扳膝抱膝及康复训练治疗KOA 40例，再配合股四头肌舒缩锻炼和直腿抬高锻炼，40例经过2～3个疗程治疗，结果治愈12例，好转26例，无效2例，总有效率92%。龚利[18]用一指禅推拿治疗KOA 19例，疗效明显。上述手法虽然疗效明显，但推拿手法治疗多样，却没有统一的诊疗规范，疗效标准不一致，很难予以推广。 　　“夹胫推肘牵膝推拿法”是对传统手法的创新，在本科门诊用于治疗膝骨关节炎已有十余年历史，十年来治疗了近一万患者，即为该病患者免除了手术带来的痛苦又使生活质量得到了很大的提高，“夹胫推肘牵膝推拿法”，其中按揉、点按直接作用于患者的膝骨关节软组织，通过推拿手法拉动患者的膝关节，从而帮助患者松弛膝关节周围软组织，促使膝骨关节达到受力平衡状态。大量的实践证明该推拿手法对减轻患者膝关节疼痛感效果显著，有利于帮助患者调节膝关节间隙，经过长时间的推拿后，患者的膝骨关节炎得到治疗，既不需要手术，也不需要长期服用药物。此外，“夹胫推肘牵膝推拿法”配合牵拉膝关节手法一起使用，不仅能够舒缓患者的膝骨关节，而且还能增加患者膝骨关节软组织的胫股角，使患者逐渐恢复膝关节的力学平衡。经过对 60例患者采取“夹胫推肘牵膝推拿法”治疗后，对患者的关节炎主症进行临床疗效观察，并且从肌骨超声学角度观察“夹胫推肘牵膝推拿法”对膝关节滑膜积液变化的影响，以探讨“夹胫推肘牵膝推拿法”治疗膝骨关节炎的客观依据，结果表明膝骨关节炎患者膝关节积液量以及滑膜厚度在MSUS下的表现与患者的病症相吻合，因此，通过“夹胫推肘牵膝推拿法”治疗患者的膝骨关节炎能够减轻患者膝关节的疼痛程度，效果显著。
　　3.3高频肌骨超声检查
　　该检查具有创伤小、受线少、方便、廉价及短期内可多次检查等特点[19]，能够在肌肉、肌腱的运动过程中进行动态检察，对膝关节腔积液和膝关节其他组织结构如滑膜、半月板、韧带等均有非常好的显示功能。对膝关节软骨病变的情况，X线检查不能显示关节软骨，MR检查费用昂贵，膝关节造影和关节镜又具有创伤性，而应用肌骨超声探测能清晰地显示膝关节软骨的形态和破坏情况，对病情变化及疾病预后判断很有帮助。临床中肌骨超声也越来越多地应用于膝骨关节炎等软组织损伤诊治中[20-21]。肌骨超声检测结果与患者治疗效果的一致性表明：膝关节肌骨超声检查从关节积液和滑膜增生等角度对“夹胫推肘牵膝推拿法”治疗膝骨关节炎前后效果可信度较高，可以作为“夹胫推肘牵膝推拿法”治疗膝骨关节炎机制研究的可靠方法。
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