288例宫内死胎原因分析及防治措施探讨

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　　【摘 要】 目的：探討宫内死胎的原因，针对其提出相应的干预措施，以降低死胎的发生。方法：收集2007年12月至2018年1月在桂林医学院附属医院病理科收集到的桂北地区胎儿尸检病例共288例，对与死胎有关的母婴相关因素进行回顾性分析。结果：288例死胎发生原因：胎儿畸形96例，宫内窒息77例，感染性疾病27例，染色体异常26例，出血性疾病25例，不明死因26例，母体主观因素11例。前三位死因的临床病理符合率分别是90.60%、76.19%、33.33%。结论：加强围产期保健宣教、孕期保护、定期产检以及对母体疾病进行积极干预治疗有助于减少死胎的发生。
　　【关键词】 死胎;尸检;死因;围产保健
　　Cause of stillbirth in 288 cases and its prevention and treatment
　　Deng Huifang1， Tian Jia2， Shen Jian2， Chen Jiafeng1， Gan Zongming1， Wei Fan1，Wei Min1， Zhou Yingqiong*2
　　1.Guilin Medical University， Guilin， Guangxi 541004;
　　2.The First Affiliated Hospital of Guilin Medical College， Guilin， Guangxi 541004
　　[Abstract] Objective：To explore the causes of intrauterine stillbirth and to put forward corresponding intervention measures to reduce the occurrence of stillbirth. Methods： A total of 288 fetal autopsy cases were collected from the department of pathology of the affiliated hospital of guilin medical college from December 2007 to January 2018. Maternal and infant factors related to stillbirths were retrospectively analyzed. Results： Causes of 288 stillbirths： 96 cases of fetal malformation， 77 cases of intrauterine asphyxia， 27 cases of infectious diseases， 26 cases of chromosomal abnormalities， 25 cases of hemorrhagic diseases， 26 cases of unexplained causes of death， and 11 cases of maternal subjective factors.The clinicopathological coincidence rates of the top three causes of death were 90.60%，76.19% and 33.33%， respectively. Conclusion： Strengthening perinatal health education， prenatal protection， regular prenatal check.up and active intervention for maternal diseases can reduce the incidence of stillbirth.
　　[Key words]Stillbirth; An autopsy; Cause of death; Perinatal health care
　　妊娠20周后胎儿在子宫内死亡为死胎;胎儿在分娩过程中死亡称为死产，是死胎的一种[1]。死胎发生率的高低已经成为判断产科质量，评估一个国家、一个地区综合实力的新指标[2.3]。随着二孩政策的放开，高龄产妇、高危妊娠增多，全国范围内死胎例数明显增多[4]，在此背景之下，死胎因素的构成值得关注。桂林市由于地贫出生儿的发病率和携带者在人群中的占比高，在广西区域内甚至是全国范围内具有一定的特殊性，因此桂北区域内死胎的因素值得探讨。笔者收集了桂林医学院附属医院病理科2007年12月至2018年1月桂北地区的胎儿尸检结果，对与死胎有关的母婴相关因素进行回顾性分析。分析宫内死胎的原因，以明确本区围生期保健的重点，制定相应的干预措施，以降低桂北地区死胎的发生。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2007年12月至2018年1月桂林医学院附属医院病理科收集到的桂北地区胎儿尸检结果，共计288例。纳入标准：符合人民卫生出版社第八版《妇产科学》的诊断标准;临床相关数据完整。死胎诊断标准：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡。
　　1.2 方法
　　根据病例资料收集并记录相关需要用到的资料：1）孕妇的基本资料包括年龄、孕周、孕产次;2）妊娠合并疾病以及并发症包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、前置胎盘、脐带异常、妊娠期上呼吸道感染史等;3）胎儿情况包括胎儿性别、孕龄、胎儿发育异常等;4）死胎的临床诊断和病理诊断。本研究所有病例均进行病理学分析，在收集资料的同时并对畸形（包括畸形的例次、畸形次）进行了统计，而每例畸形均按器官、系统所见的畸形次，计算出其间的发病率并进行比较。
　　2 结果 　　2.1 288例死胎死亡原因分析
　　本研究中，死胎發生原因：胎儿畸形96例，宫内窒息77例，感染性疾病27例，染色体异常26例，出血性疾病25例，不明死因26例，母体主观因素11例。详见附录1。
　　2.2 胎儿畸形分布以及畸形原因
　　2.2.1 畸形的性质 畸形是器官或组织的形态、大小、部位或结构异常或缺陷的一种病理状态。比较同胎龄胎儿发育情况，若胎儿相对于同龄儿出现器官缺失或者发育停止则为先天性畸形。它包括致死性畸形和非致死性畸形。
　　2.2.2 各系统畸形的比较 本研究中，胎儿畸形例数共96例，共有175畸形次，平均每例发生1.82畸形次。其中循环系统居首位，占56次畸形次，呼吸系统17畸形次，消化系统14畸形次，神经系统11畸形次，泌尿系统14畸形次，生殖系统9畸形次，体表畸形及其他54畸形次。详见附录2。
　　2.2.3 与畸形相关可能因素分析 根据临床资料分析，致畸的可能相关因素详见表1。其中，感染因素占致畸的42.98%，尤以感冒、发烧最多见。详见表1。
　　3 讨论
　　3.1 死胎相关因素分析
　　3.1.1 胎儿畸形 胎儿先天畸形是出生缺陷的一种，指胎儿在宫内发生的结构异常。本研究中，本研究96例死胎为胎儿畸形所致，是造成死胎的首要因素。在胎儿畸形中，循环系统畸形位居首位，其次为体表及其他畸形等。研究发现，胎儿畸形发生原因主要包括遗传、环境、食品、药物、病毒感染等[1]。根据表1，感冒与发热占27.19%，认为是致畸的主要诱因。Linde等认为[5]，孕妇在怀孕期间的感冒大多是由病毒感染导致，大多数病毒可通过胎盘直接进入到胚胎内部，若此时心脏正在发育，则胎儿患先天性心脏畸形的风险增大，本次研究观点和此观点一致。在胎儿畸形中，非致死性畸形75例，占78.1%。其中四肢畸形居首位，其次为唇腭裂、颜面畸形。致畸诱因可能为孕期中孕妇滥用药物出现胎儿畸形甚至流产;孕期接触有害、有毒物质，比如农药、射线等，或者孕期养猫、狗等宠物导致胎儿被细菌传染而导致畸形。畸形胎儿的出生可能会给家庭带来一定的经济负担以及精神上的压力，因此有些父母会选择药流或者人流，这也是死胎率升高的重要原因。此外，本研究中致死性畸形占畸形总数的21.9%，单腔心是致死性畸形最常见的一种畸形。邱和荣[6]认为，超声检查是产前诊断双胎胎儿单腔心畸形的最早检查方法。除此之外，通过羊水、病原学检测，可了解是否存在相关致畸的高危因素，从而采取相应措施进行预防。
　　3.1.2 胎儿宫内窒息 本研究77例死胎为宫内窒息所致，仅次于胎儿畸形。其中脐带因素是造成宫内窒息的最重要原因。脐带是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道，当脐带发生扭转，可造成脐带血循环阻断，若阻断时间超过7～8min，可致胎儿缺氧，胎死宫内[1]。
　　目前临床的处理措施主要有：首先若母体存在原发性疾病，则对因治疗;其次，若母体无原发性疾病，则对症治疗，比如让孕妇采取左侧卧位，减少子宫对腹主动脉的压迫;吸氧，增加母体血氧含量以改善胎儿缺氧情况;减少宫缩，脐血流量则相对增加，同时可减少对胎儿的压迫，改善胎儿血氧供应情况;必要时及早结束分娩等。通过以上措施均可降低死胎率。除此之外，还应对高危产妇或者有妊娠合并症，包括妊高征、过期妊娠、内科合并症的产妇进行健康宣教、并密切关注，预防窒息的发生。
　　本研究中，宫内窒息临床病理诊断符合率较高，达76.19%，相应的预防治疗措施也较完善的情况下，宫内窒息所致死胎率却居高不下，认为可能的原因是还在于孕妇本身，在胎儿缺氧无法挽救的情况才发现胎儿窒息。对于孕妇而言，大部分情况下，孕妇都能注意到胎儿心跳或胎儿在宫内的活动，当感觉胎动较少时，及时的就诊完全可以得到有效的治疗，避免死胎的发生。
　　3.1.3 感染性疾病 有资料研究显示[7]，在发达国家，10%～25%的死胎可能由感染引起，而在发展中国家，感染因素所占的比例更大。可能引起死胎的感染途径有直接感染、母体因素、胎盘因素。在发生感染性疾病27例的死胎中，胎盘感染18例，占66.7%，可见胎盘感染与死胎关系密切。而孕期可能导致感染的因素有：孕产妇的机体免疫力下降，内分泌紊乱和代谢异常，如高血压、糖尿病，或者是患免疫系统疾病，孕期性生活等。因此，要慎用或更换导致孕妇机体免疫力下降的药物，注意饮食平衡，提高免疫力，同时注意治疗内分泌代谢性疾病。此外，孕妇要勤换衣物，同时注意阴部的清洁卫生。
　　3.1.4 染色体异常 地中海贫血在本案例及广西地区的新生儿疾病中均居首位，而在临床上，21.三体综合征是染色体异常中最常见的一种，21.三体综合征通常还会合并有胎儿心脏畸形、唇腭裂等畸形，因此也是产前筛查的重点。染色体异常是先天缺陷性疾病中最为严重的一类，诊断染色体异常最常用的方法是孕中期羊水细胞染色体检测，孕妇在孕中期进行羊水细胞遗传学检测，具有检测结果准确的优点，可及早发现染色体异常，目前，我国产前诊断技术不断提高，胎儿畸形分辨率也逐步提高。但是，目前在临床上对染色体疾病尚无有效的治疗方法。本研究数据显示，26例染色体异常的死胎中：1）孕20～27周末有17例，孕妇年龄最大41岁，最小20岁，平均年龄32岁;2）孕28～36周末有6例，孕妇年龄最大43岁，最小27岁，平均年龄33岁;3）孕37周及其后有3例，孕妇年龄最大37岁，最小31岁，平均年龄35岁。从以上数据可看出，染色体异常主要发生在孕中期，且部分孕妇为高龄产妇。因此，加强育龄期妇女孕前保健知识的宣传，预防染色体疾病的发生，可能对提高优生优育有好处。
　　3.1.5 出血性疾病 蛛网膜下腔出血和头皮帽状腱膜下出血是神经外科死亡率较高的疾病，临床工作者发现这些因出血性疾病而死亡的患者普遍存在缺血性损伤，可能与脑血管灌注不足和脑血管痉挛等相关。造成灌注不足的原因可能与脐带扭转或单脐动脉有关，脑部血流灌注不足可使大脑严重受损，胎儿死亡率增加。脑部血管痉挛可使颅内血压升高，常引发迟发性脑缺血，大大增加患者病死率[8]。本研究中的出血性疾病，蛛网膜下腔漏出性出血居首位，头皮帽状腱膜下出血次之。可见，上述观点与本次研究一致。颅脑超声对新生儿脑室周围.脑室内出血性疾病的检测较高[9]，而四维超声结合彩色多普勒超声对胎儿脐带绕颈诊断率极高，对于预防和治疗胎儿因缺血引起的出血性疾病有重要的临床意义。加强对孕产妇的宣教，纠正孕产妇的不良行为习惯，减少胎动过频，定期三维超声产检，对于降低胎儿脐带绕颈的发生率有很大的作用。目前最常用有效的治疗胎儿脐带绕颈的是彩超下宫内松解法，松解率很高，可降低胎儿的死亡率。 　　3.1.6 母体疾病 母体因素中重度子痫居首位。重度子痫可使全身各系统各脏器灌流减少，可能会使孕妇发生脑梗、心衰、肾脏不可逆损伤、肝门静脉周围出血、坏死甚至肝破裂危及母儿生命;考虑到孕妇的生命安全，有时则会建议孕妇终止妊娠，结合孕妇意愿，知情同意下选择，这是导致死胎率增加的一个原因。同时，重度子痫也可导致胎盘灌流下降，使胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫，胎死宫内;重度子痫可危及母儿生命，因此要重视重度子痫患者的诊断和治疗，密切关注孕妇和胎儿的病情变化，适时终止妊娠[1]。
　　3.1.7 不明原因 据相关文献报道，单纯孕期检查，不明原因胎儿死亡率高达26.5%。另有报道[10]首次分娩行剖宫产术可增加下次怀孕期间不明原因死胎的风险。而在本研究中，不明死因有26例，占9.0%，临床病理符合率为42.3%，说明胎儿死亡原因中不明死因仍占较大比例，临床检出率较低，因此应积极提高产前筛查及诊断技术水平，完善死胎原因排查机制，同时提高医疗水平，降低不明原因死胎发生率。
　　3.2 干预措施
　　本研究中，胎儿畸形、宫内窒息、染色体异常与母体因素的临床病理符合率达75%以上，但高的诊断率实际上并未有效的降低死胎率，其原因可能是在实际的治疗过程中，并无真正意义上能够阻止病程进展和转归的治疗方式，或者是由于孕产妇及其家属的主观意愿而放弃胎儿。因此要减少死胎率，首先要加强对孕妇的健康宣教，提高人们的自我保健意识;其次，做好孕期保护。在确诊妊娠后，作为父亲也应该做好各种准备及预防工作，尽量使孕妇避免接触环境中的各种有毒有害物质，如入住装修新房、被动吸烟;及时与孕妇做好沟通及交流，使孕妇心情保持愉悦。而作为孕妇，要做的是远离放射性物质，减少孕早期的感染，谨慎用药，在正规医院医生指导下用药。保持适度的运动，配合作好孕期的自我监测，这也是预防死胎危险因素的重要一环。最后要定期产检，如胎心监护，B超，NST，地贫筛查等多方面措施，对孕前、孕期孕婦的原发病进行密切监控各项指标，提高产前诊断及产科医疗水平，早期筛查，检出严重的遗传疾病及胎儿畸形，对高危孕妇进行重点监护，积极治疗妊娠合并症及并发症，尽量创造条件，将死亡率降低到最低程度。
　　总体而言，良好的种子与土壤环境才能长出良好的果子，胎儿代表果子，孕妇自身因素脐带、胎盘代表着土壤，保持土壤的肥沃，预防胎儿的不良反应甚至死胎的发生，比出现问题后的治疗更重要。
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