中西医结合内科门诊见习带教体会
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作者:宋炜熙 胡琦 肖玉洁
【摘要】中西医结合内科教学内容多，见习带教课时少，门诊见习更是要见缝插针。如何利用较短的时间做好带教见习是一个难题，本文从育人先育德、指导夯实基础和培养临床思维三个方面进行论述，以期为中西医结合内科学门诊见习提供借鉴。
【关键词】中西医结合内科学 门诊见习 教学
【基金项目】湖南省普通高校“十三五”专业综合改革试点项目（中西医临床医学）编号：1021-0001005004;湖南省重点学科中西医结合临床;湖南中医药大学教学改革研究项目（2018-JG026）。
【中图分类号】R246.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2020）13-0255-01
《中西医结合内科学》是一门临床课程，它不同于其他临床课程，是中西医基础课程和其他临床课程的桥梁课程，中西医结合专业的学生从学习基础知识转变为学习临床知识，其重要性不言而喻。学生在学习《中西医结合内科学》的时候要学习大量的新的知识，又要回忆复习并整合所学过的中医和西医的基础知识，将简单的记忆思维逐渐变更为临床思维，其过程确实有一定难度。
刚刚学习《中西医结合内科学》的學生几乎是没有接触过临床，见习时对临床工作很不熟悉，临床基础几乎为零。而中西医结合内科学门诊疾病广泛繁杂，病种多样，且与其他学科如外科、妇科、皮肤科等其他学科疾病有相互交叉，即使是中西医结合内科学专业的导师也未必全见过。而学生们的门诊见习只能利用学生无课且教师门诊的时候，见缝插针地学习，时间有限，如何在较短的见习时间内让学生了解中西医结合内科学疾病的特点及大概治疗方式，培养他们的临床思维，是带教老师的责任和义务。本文试图从门诊见习带教来总结《中西医结合内科学》的教学体会。
一、育人先育德
宋代的《省心录·论医》中指出：“无恒德者，不可以作医”。医师的职责就是帮助患者与疾病斗争，增强病人的体质，延长病人的生命，减轻病人的痛苦;是生死所寄，性命相关;但不可否认，也与医师和患者的经济利益相关。在当前很多人以追求经济利益第一目标的时代，培养学生高尚的医德医风在见习带教时尤为重要。
良好的医患沟通技巧是医德的具体体现。门诊见习生对临床的了解基本为零，不懂得如何运用语言技巧与患者沟通，学生和病人心理存在一道无形的篱笆。故门诊见习带教时首先要教会学生良好的接诊方式及医患沟通的技巧。与患者沟通，学生要学会使用除书面医学语言与患者交流，也要能听懂患者的常用俗语，或能用俗语与患者沟通，这样获取病史病情资料更便捷，也能提高病人对医者的信任度及依从性，提高疗效，更能很好地指导病人正确的衣食住行。此外，作为医者，要能与病人进行换位思考，设身处地为病人着想，了解病人的痛苦与需求，就能避免了不必要的检查和大处方，避免增加病人的经济负担，也就从源头避免了很多医疗纠纷。其次，妥善处理、协调好与医院同行，如其他医师，护士、药剂师和检验师的关系，是提高医疗质量，在技术上快速进步的重要的途径，所谓“三人行，必有我师焉”是也。
二、指导夯实基础
在门诊临床见习带教中，可以发现不少学生的基础知识，包括解剖、生理、病生、诊断、影像学以及中医基础，中医诊断，中药和方剂和针灸学知识均不够扎实，难以应对临床复杂的实际情况。如部分学生对心脏浊音界和肝浊音界没有正常而清晰的概念，不知道心肺听诊的正确方法，看不懂简单的三大常规和生化检查指标，更遑论读懂心电图和X线和CT片;对临床常用的西药如喹诺酮类和ACEI类等缺乏明确的认识;同时，中医知识也掌握得不够牢固。如中医的脏腑之间，肺与肾、心与肾，肝与肾，脾与肾的关系掌握得并不十分清楚，对中医望诊的知识内容模糊，很多中药的性味归经以及功效记忆不牢，对十四条经络的走向更是迷迷糊糊，特别是一些常用的方剂如人参败毒散、甘露消毒丹和血府逐瘀汤等都记不全，实在是难以在见习中继续有效的学习。面对以上问题，我们采取看一个病人，就针对其所患疾病，有选择的、简单地讲解相关基础知识的办法，效果不错。学生反映因为面对病人，对疾病有感性认识，所以知识记得特别牢固，并且容易举一反三。此外，对于复杂的病例，除重点讲解外，还要求学生下班后有目的地复习相关知识，做到“温故知新”。
三、培养临床思维
学生在临床见习之前，可能只是在书本上认识疾病，而门诊见习不再是纸上谈兵，而是与一个个具体的病人接触，从实践中学习知识与提高医学水平。因此，临床思维的培养就非常重要。中西医结合专业的学生，要着重培养他们病症结合，辨证求因，审因论治的中西医结合思维。
西医的特色是规范化标准化的检查、诊断与治疗，西医西药治疗目的明确，见效较快;中医的特点是整体观念和辨证论治，通过调整机体的阴阳平衡达到治疗目的。针对每一个病例，通常先明确西医诊断，了解疾病的起源和预后，以便和病人及家属进行良好的沟通;然后采取中西医结合的办法进行治疗。
例如一个头痛头昏的病人，同时有失眠、烦躁易怒，口干口苦，面色潮红就诊时发现血压增高，达180/110mmHg，舌红苔黄，脉弦数。在进行必要的辅助检查如心电图、胸片和肾功能、血糖血脂检查后，诊断为原发性高血压，3级，极高危。作为医生，要告知病人的诊断，并说明高血压如果不系统治疗的后果，同时说明极高危并非是病危，而是在极高危的病人人群中，10年间的心脑血管事件的发生率>30%，所以应该进行系统的治疗。主要给予西药降压，起效快且降压效果良好。但是虽然血压可以逐渐降至正常，病人的不适症状可能并不能很好地改善，可以通过中药平肝潜阳达到调整机体的平衡，消除症状的目的。
又如一个长期胃痛的病人，神疲纳少，呃逆嗳气，胃脘饱胀，口苦心烦，口臭明显。胃镜示慢性非萎缩性胃炎，H.pylori感染。明确诊断后告知病人，西药在根治H.pylori 疗效较好，故选用三联或四联药物根治H.pylori感染;但对慢性胃炎的病理改变，如延缓萎缩，阻止化生和改善症状方面，中医中药的优势明显，所以给予中药汤剂疏肝理气，和胃止痛。中西医结合治疗能较快消除症状，中药可以对抗西药的副作用，标本兼治，提高临床疗效。
总之，中西医结合内科教学内容多，见习带教课时少，门诊见习更是要见缝插针。如何利用较短的时间做好带教见习确实是一个难题，要让中西医结合的医学生认识所有内科疾病，并能用中西医结合的方法治疗疾病是不切实际的，门诊见习只能让学生认识一些门诊的常见疾病。结合几年来的门诊见习带教的经验，我们认为，首先要了解学生在见习前的思想及学习水平，言传身教，培养学生正确的世界观和良好的医德医风，并在有限的时间内夯实基础知识，认识中西医结合内科学专业特点，培养他们的临床思维，这是中西医结合内科学门诊见习带教的主要目的。
作者简介：
宋炜熙，女，教授，硕士研究生导师。
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