气道湿化在气管切开患者呼吸道感染中的研究进展

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　　【摘 要】 气管切开是临床抢救危重症患者的重要技术，但由于患者解剖结构的改变，气道黏膜屏障受损，其防御能力、气道分泌物pH值不断降低，使得细菌容易黏附在气道管壁上，最终发生呼吸道感染。故及时进行气道湿化，可有效改善患者呼吸功能，从而预防肺部感染的发生。本文现将气管切开患者呼吸道感染中气道湿化的应用现状及进展进行简要综述。
　　【关键词】 气管切开;气道湿化;呼吸道感染
　　[Abstract] Tracheotomy is an important technique in clinical rescue of critical patients. However， due to the change of anatomical structure of patients， the airway mucosal barrier is damaged， the defense ability and the pH value of airway secretion are constantly reduced， which makes bacteria easy to adhere to the airway wall， and eventually leads to respiratory infection. Therefore， timely humidification of airway can effectively improve the respiratory function of patients and prevent the occurrence of pulmonary infection. In this paper， the application and progress of airway humidification in patients with respiratory tract infection after tracheotomy are reviewed.
　　[Key words]Tracheotomy;Airway humidification;Respiratory tract infection
　　气管切开术指切开颈段气管，将金属气管套管与硅胶套管放入到患者气管内，可解决呼吸功能失常或者下呼吸道分泌潴留等問题，主要应用于当患者发生上呼吸道机械梗阻、下呼吸道分泌物阻塞、气管插管时间5～7d、呼吸肌无力患者，此类患者通常病情危重且不宜转移[1-2]。气管切开术主要用于外伤、咽部炎症及肿瘤等所引起的严重喉阻塞，可起到较好治疗效果[3]。然而，由于气管切开患者的抵抗力不断下降，加上气道黏膜屏障受损，患者容易发生呼吸道感染。已有研究表明[4]：重症气管切开患者发生呼吸道感染率为30%左右。对于此类患者，若不及时进行治疗，直接威胁患者生命安全。因此，如何提高气管切开患者的生存质量是当前急需解决的问题，现将气道湿化的应用综述如下。
　　1 气道湿化概念
　　气道湿化的原理主要是增加吸入气体中的水蒸气，使得肺泡实现水饱和，可达到100%的湿度，其应用原理则是利用湿化器等装置将各种溶液形成细小的微粒，呼吸道吸入经过充分湿化后的气体，稀释痰液，促进黏液纤毛的正常运动，从而维持正常排痰[5-6]。通常情况下，室内空气的温度为22℃，相对湿度为50%，绝对湿度为10mg/L，经过患者鼻咽与口咽达到32℃，相对湿度为90%，绝对湿度为31mg/L[7]。当给患者最佳湿度的气体时，细菌被患者黏液纤毛转运系统迅速转出气道，一旦湿化不足，使得各种病原菌无法正常排出体外，最终导致患者呼吸道感染[8-9]。因此，做好气道湿化具有重要意义。
　　2 气管切开患者呼吸道感染中气道湿化的应用
　　2.1 湿化方式
　　临床常见的湿化方式有空气湿化、气道内湿化、湿纱罩覆盖、人工鼻[10]。1）空气湿化。主要是利用直接加温及加热湿化空气或者通过洒水等方式，增加患者住院房间的空气湿度，保证病房内的空气湿度在60%～70%，空气温度在20℃～22℃。詹德利[11]等学者通过选取60例重型颅脑损伤气管切开患者为此次研究对象，随机分为观察组（30例，给予湿化器加热湿化）与对照组（30例，给予气道内滴注湿化），结果发现观察组患者的气道湿化满意率高于对照组，且湿化过度率、湿化不足率、不良反应发生率低于对照组，表明气道内湿化器加热湿化可保持气管切开患者气道畅通，改善呼吸功能，并降低不良反应的发生。2）气道内湿化。临床较常用的为气管内持续给药，达到持续湿化的效果。已有学者通过研究发现：采用微量泵持续气道湿化法可有效降低人工气道患者刺激性咳嗽，有着较好的湿化效果。近年来，随着临床医学科研技术的不断进步，加热器管路中已由无加热丝转为使用加热导线，确保离开湿化灌的气体湿度，保证在32℃～36℃，可有效降低呼吸机相关肺炎的发生率。3）湿纱罩覆盖。长期以来，临床采用的0.9%的氯化钠溶液湿纱布可覆盖在患者气管切开的位置，进而增加吸入气体的湿度，以防进入灰尘。因此，临床制作出气管切开保护罩，与普通的0.9%的氯化钠溶液湿纱布相比较，该气管切开保护罩可降低患者不良反应发生率，增加患者舒适度。4）人工鼻。人工鼻主要是利用患者呼出气体的湿度、温度，被动保存，并将其释放到吸入气中，从而过滤及吸附呼出气体中的细菌，有效降低呼吸机相关性肺炎的发生。国外已有学者指出：加湿湿化器、人工鼻两种湿化方式，两者并无显著差别。而人工鼻的使用费用相对较低，并且不需要冷凝水及呼吸机管道的处理，可降低护理人员的工作量。但是人工鼻并不能提供额外的热量及增加无效腔，对于气道内有较多分泌物，且有金属套管的患者并不适用。
　　2.2 湿化液
　　氯化钠注射液、灭菌注射用水、沐舒坦及1.25%的碳酸氢钠等是临床常用的湿化液，0.45%的氯化钠注射液在患者气道内浓缩，其基本接近0.9%的氯化钠溶液，具有无刺激性、湿化效果好，能够稀释稀稠的黏液，最终降低肺部感染发生率[12]。已有临床研究表明[11]：碱性环境可有效抑制真菌的生长，取代黏蛋白的钙离子，促进黏蛋白降解，在确保呼吸道通畅、降低肺部感染的发生上具有明显优势。沐舒坦也是临床常用的气道湿化药液[13]，是溶解黏液的祛痰药物，直接作用于呼吸道分泌细胞，有效调节黏液性及浆液性的分泌，促进排痰，最终降低呼吸道感染。抗生素的应用[14]，也可促进患者排痰，增加局部血药浓度，增强气道内的杀菌效果。近年来，伴随着临床抗菌药物的大剂量使用，不仅增加了患者耐药菌感染的发生率，而且也降低患者抵抗力。因此，临床对于多重耐药菌感染的患者可雾化吸入抗生素，并根据患者的实际病情及痰液形状，选择合适的湿化液，最终达到气道湿化的效果。 　　2.3 濕化量
　　通常情况下，人体每日经呼吸道蒸发的水分为300～500mL，当气管切开后，由于应激反应，患者呼吸道的水分丢失较多，每日所需要的湿化液根据病房内的湿度、温度、患者体温、出入液量及痰液的黏稠来决定[15]。已有学者通过研究发现[16]：患者吸入的气体湿度越大，患者的痰液量也相对较少，进而所需要的气道湿化液体量越多。临床建议采用持续气道湿化时，按照5～10mL/h的速度滴入，将湿化量控制在250～300mL/h，保证患者呼吸道通畅性，改善呼吸功能。
　　3 结论
　　综上所述，由于气管切开患者的抵抗力不断下降，加上各项机械的使用，增加了呼吸道感染发生率。因此，做好气道湿化具有重要作用。采用气道湿化过程中，应根据患者实际情况，选择适合的湿化方式、湿化液、湿化量，达到最佳的湿化效果。
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