脑卒中患者吞咽障碍的饮食护理与康复指导

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　　【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0088-01吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，由于脑卒中疾病的特殊性，存活患者遗留有吞咽功能障碍的大约有37%-78% 。吞咽障碍可造成营养不良、吸入性肺炎、误吸窒息等各种并发症，甚至危及生命，从而延长患者住院时间，增加脑卒中的病死率，影响脑卒中的康复。
　　1 吞咽障碍发病机制
　　吞咽是一种快速且需要许多的神经共同作用的动作，是人类复杂的行为之一，一般把吞咽分为口腔准备期、自主期、咽喉期和食道期四个时期，对于脑卒中后患者吞咽障碍的发生机制还不十分清楚，特别是对皮质吞咽中枢的研究与吞咽障碍的关系更不明确，目前多认为是吞咽的神经受损致患者出现不同程度的吞咽障碍。
　　2 吞咽障碍的评估方法
　　目前尚没有统一的标准化评定量表，国内常用评估患者吞咽障碍的方法有洼田氏饮水试验、吞咽障碍程度分级评价和吞咽能力评价方法三种。
　　2.1 饮水实验
　　洼田饮水实验是临床常用的一种诊断吞咽障碍的评估方法，具体操作如下：患者半卧位，常速饮30ml温开水，判断结果：1次喝完无呛咳为吞咽功能I级；分2次以上喝完，无呛咳为吞咽功能Ⅱ级；1次喝完，但有呛咳为吞咽功能Ⅲ级；分2次喝完且呛咳为吞咽功能Ⅳ级；不能全部喝完，呛咳明显为吞咽功能Ⅴ级此量表通过观察患者饮水过程中的表现来判断患者吞咽障碍可能的问题，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应证的患者，但方法较粗略。
　　2.2 吞咽障碍程度评价
　　七层次吞咽困难评价：7级是正常：摄食咽下没有困难；6级轻度问题：摄食咽下有轻度问题，口腔残留很少，不误咽；5级口腔问题：主要是口腔内残留食物增多，没有误咽；4级机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整可以充分的防止误咽；3级水误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制；2级食物误咽：水和营养基本上由静脉供给；l级唾液误咽：唾液产生误咽，不能进食、进水。
　　吞咽障碍能力评价由藤岛一郎研究制定，评分为0-10分，10分表示正常吞咽，吞咽能力≥9分为基本痊愈，6-8分为明显好转，3-5分为好转，1-2分为无效，分数越低表示吞咽障碍的程度越严重。量表具体内容如下：1分为不适合任何吞咽训练；2分为仅适合基础吞咽训练；3分为可进行摄食训练；4分为在安慰中可能少量进食，但需静脉营养；5分为可经口进食1-2种食物，需部分静脉营养；6分为可经口进食3种食物，需部分静脉营养；7分为可经口进食3种食物，不需静脉营养；8分为除特别难咽的食物外，均可经口进食；9分为可经口进食，但需临床观察指导；10分为摄食和吞咽能力正常。该量表不仅能够用于治疗初期的评定，还可以用于疗效评定，同时对康复过程中如何选择康复训练方案和营养摄取途径具有一定的指导意义，但不能对吞咽障碍的程度进行量化。
　　上述各种临床评价方法各有优势和不足，临床应用中要根据患者的具体情况选择相应的评价和检查方法，以更好地反映吞咽时的病理生理学和机械学变化，指导临床康复和治疗。
　　3 吞咽障碍的饮食护理
　　3.1 心理护理
　　脑卒中患者发生吞咽障碍常并存不同程度的其他神经系统症状，患者经常产生悲观、紧张、厌食甚至拒食心理，容易激怒或产生抑郁，对此医护人员和家属应安慰和关心他们，耐心开导和启发患者，努力消除不良心理，使其树立战胜疾病的信心，积极配合医生，按时按量进食，以增强体质促进健康。
　　3.2 食物选择
　　选择容易吞咽的食物，特征是密度及性状均一，有适当粘性，柔软不易松散，易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形，不易在粘膜上滞留等。另外，稠的食物较为安全，能满意地刺激触、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易，禁食块状固体食物以免卡在咽喉部引起室息，慎用流质饮食避免诱发吸入性肺炎。
　　4 吞咽障碍的康复指导
　　4.1 基础训练
　　4.1.1 吞咽功能训练
　　4.1.1.1 空吞咽与交互吞咽 当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽以后，应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮少量的水（1-2mL），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为"交互吞咽"。
　　4.1.1.2 侧方吞咽 咽部两侧的"梨状隐窝"是最容易残留食物的地方，让患者下颏分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。
　　4.1.1.3 点头样吞咽 会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌软骨变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空咽动作，便可去除残留食物。
　　4.1.2 舌唇肌运动功能锻炼 嘱患者做伸舌运动，使舌尽量往外伸，然后上、下、左、右摆动，回收后闭口磨牙，反复进行，对舌肌和咀嚼肌进行功能训练。然后让患者鼓腮、吹气、张颌、闭颌运动，对颊肌、喉部内收肌进行训练，分别是5～10 分/次，2～3次/天。或者使用吸管向一个装冷开水的杯子里吹气泡，尽量保持吹气气流的稳定，约15 分，并让患者面对镜子独立练习，促进舌、面颊、唇等相关肌肉群的运动。
　　4.2 摄食训练
　　脑卒中后吞咽困难的康复是一个较复杂的训练过程，经过吞咽训练以后，对脑卒中吞咽障碍患者进行早期的基础摄食训练，可以改善患者吞咽功能，减轻脑卒中患者的神经功能缺失后遗症和并发症，提高患者的生存质量。脑卒中后吞咽障碍尚无特异的药物治疗，而康复训练已成为治疗的主要手段。在患者的生命体征稳定、病情允许的情况下，应鼓励患者自己进食，防止废用性肌萎缩，有利于增强患者自信心和自理能力的提高，避免产生自卑感和过度依赖行为。进食时将头偏向麻痹的患侧，提高对食团的推动力，如有食物滞留口内鼓励患者用舌的运动将食物后送以利吞咽。在协助患者进食过程中，嘱患者反复吞咽数次，确认完全咽下后再喂进第2口，适当给患者喝一点白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。
　　5 小结
　　吞咽障碍目前是神经康复的热点之一，对脑卒中后吞咽障碍的患者进行饮食和康复指导是综合性的，应及早评估，制定方案，在患者、家属、护士、医生、治疗师、营养师的共同努力下进行宣教及康复治疗，以帮助患者早日恢复进食功能，减少并发症发生。但由于脑卒中患者常伴有一定程度的认知功能和肢体活动障碍，生活自理能力缺乏等因素会给护理带来一定程度的难度，这就需要我们对其进行进一步关注和研究，如对于康复训练的方法、营养的供给、并发症的预防等。
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