医疗服务付费方式政策分析
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作者: 李 倩
医疗卫生费用的合理增长是现代经济的重要特征之一。但是，如何合理增长却一直是各国政府头疼的事情。20世纪六十年代以来，世界各国医疗费用普遍经历了高速增长和政府控制两个阶段。经济的迅速发展、现代医疗技术的进步、公众对提高自身健康意识的觉醒及对医疗服务质量要求的提高、社会人口老龄化的加剧并提前到来、公共医疗资源的垄断及垄断价格的实行，加上药品的非市场化定价、医疗费用支付制度上的缺陷等，这些都成为医疗费用高速增长的重要原因。尤其是人口老龄化，人类的疾病谱已经发生了重大转变。疾病的重要类型和死亡的主要原因，已由过去的以传染病为主向非传染性的慢性病为主转变。因此，世界各国医疗体制改革的总趋势是医疗卫生资源由单纯急性传染病控制向非传染疾病综合控制转移；由被动的个体患者治疗向主动的群体性预防和促进健康转移。
需求产生供给。未来对医疗服务的需求只会剧烈而非平缓地增加。这主要源于我国六十年代的生育政策历史影响和我国生产力仍然低下的现实状况。虽然目前我国的GDP增长和财政收入居于世界前列，但人均收入仍处于落后水平，并且人均收入的增加明显赶不上个人对医疗服务需求的增长。这点已经在2004年底，卫生部公布了《第三次国家卫生服务调查主要结果》中得到肯定。调查显示，我国医疗服务费用的增速已超过人均收入的增长，医药卫生开销已成为继家庭食物、教育支出之后的第三大消费。
我国医疗保障的覆盖率低。这意味着自费就医的患者将承担着越来越大的医疗支付压力。九十年代中期，原来的公费医疗仅覆盖总人口的20%左右，绝大多数农村人口没有纳入其中。新实行的城镇职工医疗保险制度的覆盖面依然很小，到2000年底，也仅覆盖了4，300多万城镇职工，不到全国总人口的4%。从卫生部组织的全国卫生服务调查数据显示，生病后不去医院就医的人群比例增加。农村由1998年的23%增加到31%，城市由44%增加到47%。自费医疗比重从1993年的70%上升到1998年的76.%。其中，城市自费医疗比重从27.28%上升到44.13%，农村从84.11%上升到87.32%。
医疗卫生费用的高速增长是社会生产发展的必然。医疗卫生费用要实现的是政府控制下的合理的有效率的高速增长，这也是社会步入老龄化阶段的必然要求。
我国目前的几次医疗改革没有显著增加受医疗保障的人群，医疗费用依然节节攀升，自费就医的人数有增无减。医疗费用的控制明显集中在医疗服务中个人付费部分。那么从理论而言，直接的解决方法就是通过对支付方式的制度设计，从而使个人付费合理化、人性化。
我们通常所讨论的医疗服务供方支付方式仅限于由政府或保险机构（即第三方）对医疗服务提供方的费用支付方式。目前，常见的基本供方支付方式有：预算支付、按人头支付、按服务项目支付和按病种支付。而其中的单病种收费制度被认为是控制医疗服务收费过高的一种有效手段。单病种收费在国内的普遍定义为：在临床诊疗收费中，对单一病种病人从确诊入院，经检查治疗到病人康复出院，限定最高费用的做法。具体说来就是，根据国际疾病分类法，将住院人疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都制定相应的付费标准。
在美国以及其他欧洲国家中，更倾向于使用DRGs来定义，源自美国的AP-DRG，实施对象覆盖老人、残疾以及贫穷保险对象。住院DRG支付制度，把Fee for Service病患做了哪些治疗、就可领哪些给付的限制，改成整合同一类疾病群所有相关检验、诊断与治疗，依不同年龄、并发症风险等订出“包裹”给付价。包含病房费、诊察费、药事服务费、药品费、各项检查及治疗处置费、注射费、麻醉费、手术费、一般材料费及特殊材料费等健保支付标准所订相关费用。
这个支付制度明显是针对医生的职业道德而设计的。因为如果医生能理智的、客观的、有效率的为患者提供合适的高质量医疗服务而不谋求额外的个人利益，那么这个支付制度也没有存在的必要了。我们知道医疗市场是一个很特殊的市场，信息不对称问题十分突出，医生如果有动机想多收费，他总是可以办到。原因在于医疗市场是一个不完全竞争的市场。按照美国经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗的理论，卫生服务不同于一般商品市场：一是存在供需双方信息的严重不对称性。患者由于缺乏专业知识，对自己的病情并不了解，他们为了早日康复，只能被动地接受医疗服务并为之付费。作为供方的医生掌握专业知识，他可以为患者治病，在医患关系中处于绝对主动和控制的地位。当然也知道如何为患者提供服务从而获得更多的酬金；而同样作为供方的医院，同样也是希望用最小投入获得最大产出的经济人，因此存在诱导消费的倾向。在传统的按服务付费方式中，这种倾向几乎是无法避免的。二是购买医疗卫生服务或产品存在着不确定性。一个人多久会得病，得什么病，患者必然无法准确预知。而得病后怎样进行治疗，治疗效果如何，这又是患者能力之外的事情。最后要为此付多少钱当然就不是由患者控制的。所以，医生的职业道德水平就是一个很突出的问题。
在我国，单病种的确定手段目前而言还是比较单一的，主要原则是：临床发病频次较高的病种；诊断明确，治疗效果比较好的病种；以手术治疗为主的病种；具有系统治疗代表性的病种；相似相近的细化病种归化为一个病种。这也是我国目前影响单病种收费的一个重要技术上问题。即病种范围相对较小，单病种对病种有严格的规定，必须是一个单纯性的疾病，即没有任何的合并症及并发症。但疾病本身有许多不确定的因素在内，疾病本身复杂多变，同一种疾病可以有不同的方法诊治；而人体也是一个复杂的机构，合并症、并发症的几率也因人而异，这就造成医疗成本的差异。
在美国，疾病诊断相关分组的研究开始于耶鲁大学卫生研究中心，并且早在1976年完成。通过对三个州的近70万份出院病例的病例总结，首次根据共同的解剖学和病理生理特点或临床特点而将所有的病例划成83个主要诊断类目，接着再按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等变数进行划分，最后将病人划成383个DRGs，每组DRGs的病例都具有相同的临床特点及同一的住院天数。到现在为止，更是确定了超过480个DRGs的完整体系。
也就是说，随着人类科技的不断进步，能确定的DRGs体系将会越来越多，除去一些疑难杂症，也许将来一旦得病，患者即使是在信息和专业知识不对称的情况下，也能从治疗的过程计算出发生的费用。但前提是，治疗过程的医疗服务是高质量的。医疗服务的质量评判又需要另一套标准来衡量，否则谁又能保证医院提供医疗服务的时候不偷工减料呢。单病种收费，实际上也就规定了医疗费用的最高限额，具体说来，也就是规定了消费者支付医疗费用的最高限额。
但在实际中，这种支付制度真能扭转目前医疗服务费用过高的情况吗？分析我国医院的收入就可以知道。我国医院的补偿方式，来自于政府财政投入和医院自己的收入。就全国而言，财政投入所占比例不大，1991年占县以上医院总收入的10.8%，1996年占7.8%。医院自己的收入分医疗服务收入和药品的批零差价收入，其中药品价差收入占60%甚至70%～80%；而国外一般在30%以下。也就是说，医院的收入主要包括财政补贴、医疗服务收费、药费差价收入三部分。财政补贴只占医院总收入的10%左右，而药费差价至少占60%，也就是说最多30%来自医疗服务收入。
实行单病种收费的话，就必须要打破以药养医的局面。不然，医方就会倾向于多收有利可图的病例而忽视微利病例，并且医院也不会积极地实行单病种收费的改革，毕竟这不是其收入的主要来源。因此，如果患者对医疗服务的支付费用降低了而药品支付的费用提高了，或者超支部分被医院转嫁到门诊等费用上来，单病种收费只能是纸上谈兵。对医院而言，实行单病种收费不是降价这么简单。单病种管理的要求十分严格，不但医疗科技水平要求高，其收费标准的测定也不容易。单病种收费不是简单地挑选出哪些能进行单病种收费的疾病，而是关系到整个医疗系统改革的方方面面，从管理到服务提供。单病种收费从一定程度上一定范围是控制了医疗服务费用过高的状况，但只限于其涵盖的病种。
本文在前面提到了几种收费方式，其中单病种收费是将收费标准化、具体化和透明化。在按服务付费，按人头付费和预算支付这三种付费方式中，按服务收费，即保险人根据患者在医院接受服务所花费的费用按收费单据报销，被视为有诱导医疗服务机构处于自身利益考虑过度提高医疗服务的倾向，是没有效率的。按人头付费是指医疗保险机构（在我国一般为政府）根据合同规定的服务人数和收费定额，向医疗服务机构预先支付服务费用的付费方式。所谓按“人头”，就是一个人不管到这个医院看几次病，只计算一个人头，财政补助与医保支付按此标准给予。当然，这种付费方式也有缺陷。这会诱导医院选择性地接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头”；最后的预算支付，具体说来就是以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公有制医院实行这种付费方法，现在一些地方社保机构也采用这种方法。优点是不需要复杂的测算，医院非常容易接受；管理成本低；医疗费用容易得到控制。缺陷是医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣；确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定；弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。
从以上几种付费方式可以看出，按病种收费是最复杂的一种方式。在我国医疗改革的过程中，单纯推崇按病种收费当然是不可能的，最好的方式就是这几种付费方式综合使用。按病种收费作为典型的预付制收费的确显示了其先进性和优越性，但即使在实行的比较好的美国，也仅仅包括了大约80%的病种，其他20%的病种还必须通过其他方式，如按服务项目付费来解决。
可以说，按病种收费的实行并逐步扩大对我国的医疗改革是有推动作用的。这种收费制度既能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，同时又容易达到控制费用增长的目的。
我国医疗改革的历史背景和现实状况是复杂的，从收费制度上直接控制医疗费用的过度上涨，未必行之有效。单病种收费的制度虽然有其优越性，也不见得是最适合我国国情的。这不仅是因为它的复杂和刚起步，重要的是实施的相关法律政策还没有完善，相关的部门还没有到位。
单病种收费制度，不是用来控制医疗费用的增长，而是剔除患者不必要支付的环节和费用，使医疗服务更有效率地提供。医疗费用的增长是在所难免的，只是这种增长由于各种不必要的费用和药品不合理加价降低了患者的支付能力。可以吸取单病种付费中对治疗过程标准化，规范化的先进之处，对各种支付制度缺陷的政策制约，把各种支付手段相互结合，使医疗费用增加的压力不至于过多地转移到患者身上。国家增加对医院合理的投入，完善对医院的补偿制度，制定对医疗服务提供的刺激和鼓励政策，健全医药市场的运行，制定出符合我国医疗发展规律的付费方式，使每个人最终都能从社会的发展中、从医疗费用的增加中获益。■
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