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改良剪刀法行小儿包皮环切术382例应用体会

来源:用户上传      作者: 孙文涛 黄康 吴为民 刘璇 何德年

  【中图分类号】R612 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)11-0197-02
  包皮环切术是整形外科及泌尿外科门诊的常规手术,虽然术式简单,但是要安全、快速、美观、有效地完成手术,对手术者也有着很高的要求。现将2007年8月-2010年8月在我院整形美容门诊,运用改良剪刀法行包皮环切术的382例患者围手术期处理经验总结如下:
  1资料与方法
  1.1临床资料:本组患者382例,其中包茎267例,包皮过长合并粘连或无粘连115例,年龄6-13岁,平均9.3岁,阴茎长宽比(尿道外口至阴茎根部的距离与阴茎头冠处的直径之比)大于2∶1。
  1.2手术方法
  (1)体位:平卧位;(2)消毒:0.5%碘伏溶液常规消毒铺单;(3)麻醉:用2%盐酸利多卡因行阴茎根部阻滞麻醉+环形浸润麻醉,在阴茎腹侧正中处,麻醉药的剂量可以稍微加大一些;(4)分离粘连:有包皮口狭窄或者包皮与阴茎头有粘连者,先用纹钳扩大包皮口,再用两把纹钳夹起背侧缘正中部位(两钳相距约0.3cm)。用纹钳分离粘连,直至阴茎头与包皮完全分开。用0.5%碘伏溶液清洁包皮囊及阴茎头。若包皮口较紧,也可在背侧正中,剪开包皮少许,然后进行分离;(5)背侧剪开:沿背侧正中线,在两把纹钳中间,纵形剪开背侧包皮,通过狭窄的包皮环口,至显露尿道外口即可;(6)背侧中点固定:用5-0羊肠线固定背侧创缘尖端,留长线作牵引;(7)腹侧纹钳钳夹系带两侧:同背侧方法;(8)腹侧剪开:沿腹侧正中线,在两把纹钳中间,纵形剪开腹侧包皮至距冠状沟1cm左右即可;(9)腹侧中点固定:同背侧中点固定;(10)左侧包皮中点固定:提起钳夹左侧包皮的两把纹钳,在连接背腹侧中点的假象弧形线的下方约0.3cm处,横褥式贯穿缝合包皮内外板,外板面打结;(11)剪除左侧多余包皮:经过左侧假象弧形线,剪除多余包皮;(12)缝合左侧伤口:根据情况缝合左侧伤口5-7针;(13)同法去除右侧多余包皮;(14)包扎创面:0.5%碘伏再次消毒创面,凡士林纱布包扎创面。小儿阴茎较小,包扎创面这一步骤也可省略。
  1.3术后处理:口服抗生素3天预防感染,术后第4天起用1∶5000的高锰酸钾水溶液,每日3次,每次5分钟,浸泡阴茎至伤口完全愈合。
  2结果
  本组小儿患者382例,其中包茎267例,包皮过长合并粘连或无粘连115例,所有患者伤口均一期愈合。术后随访1月-2年,术后早期伤口反应轻,水肿不明显或稍有水肿,术后形态满意,阴茎勃起后皮肤较松弛,无痛性勃起现象。
  3讨论
  3.1手术时机选择:新生儿包皮与阴茎头存有生理性自然粘连,称为先天性包茎。出生后3-4年阴茎增长,随之间断性阴茎勃起,包皮和阴茎头逐渐分离。3岁时约90%儿童的包皮可退缩翻起。17岁时尚有不到1%的男性存在包茎[1]。
  一般来说,包茎患者最好在青春发育期前即行包皮环切术,以免影响阴茎头发育。由于随着家长对小儿生理健康卫生的重视,笔者曾遇到家长带4岁小儿就诊拟行包皮环切术。但小儿过小,阴茎发育较小,手术处理的难度较大,包皮去除过少,效果不明显,而且伤口处有发生瘢痕挛缩的现象;包皮去除过多,有可能导致成年后包皮过短,甚至发生阴茎痛性勃起的现象。我们认为,在6岁以后,小儿阴茎发育具有一定的外形时,行包皮环切术是较为适当的。
  3.2麻醉:阴茎皮肤、包皮、阴茎头部的感觉主要由阴茎背神经来支配,该神经自阴部神经发出,在会阴浅隙中走行至阴茎背侧根部。自耻骨联合下方2点及10点发出继续沿阴茎长轴背侧向阴茎头延伸[2],因此,首先选择在阴茎根部、贴近耻骨联合下缘2点及10点处阻滞麻醉阴茎背神经,然后在阴茎根部一圈皮下注射麻药,使阴茎背神经阻滞效果更完善。
  3.3手术方法
  3.3.1改良剪刀法:传统包皮环切术[3]是分别剪除两侧包皮,并向上退缩阴茎外板,暴露创面进行止血。改良剪刀法的最大优点是剪前定位,边剪边缝,无分离创面止血这一步骤,手术时间短,出血少。
  剪除包皮前,在左右侧包皮的中点处进行固定缝合,避免助手在剪除包皮的过程中,不自觉的拉紧包皮而造成的创面的内外板的分离,从而将出血点控制在切缘,有效地控制了术后包皮皮下积血的发生。
  3.3.2包皮切除量的判断:小儿包茎都是伴有包皮口狭窄,因而手术的首要目的是要改善缩窄的包皮口。包皮的量去除,遵循“宁少勿多”的原则,以免成年后发生包皮过短。同时,系带的处理要慎重,遵循“宁长勿短”的原则,以免成年后因系带过短而发生痛性阴茎勃起,给患者带来不必要的麻烦。对于那些包皮去除量较少的患者,建议患者伤口愈合后,应经常外翻包皮,以减少包皮口瘢痕挛缩的发生。
  3.3.3止血:常规的包皮环切术,在切除多余的包皮后,分离创面,寻找出血点,并进行止血。这种止血方法不仅使手术时间增加,而且分离创面本身是在增加损伤,手术后的恢复时间明显的延长,肿胀也较明显。
  笔者采取的改良剪刀法行包皮环切术,并非不止血,而是通过缝扎止血,将出血点控制在创缘,清楚可见,使术后皮下积血发生率明显降低。
  3.3.4需注意的几个问题:包皮环切手术的方法很多,但一个共同的目的就是要去除狭窄的包皮环口及多余的包皮。笔者认为,本方法虽然简单,但仍需要注意几个问题:① 优先剪开包皮的背侧,以充分暴露系带;② 包皮不能剪得过短,要稍长,尤其是系带侧更要注意;③ 一侧包皮中点固定比较重要,避免剪除包皮后内外板的分离。若阴茎偏大,也可在每侧的三等分点各固定一针;④ 对于单侧包皮剪除后的创面,优先缝合出血点,控制出血同时保证手术野清晰,避免术后皮下积血的发生。
  参考文献
  [1]候树坤.包皮和阴茎头疾病.见 吴孟超,吴在德 主编,黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:2413
  [2]肖元宏,刘洲禄,彭少林.等.阴茎背神经阻滞麻醉包皮环切术的解剖学基础及临床应用[J].军医进修学院学报.2007,28(3):177-178
  [3]肖新民.包皮手术的种类与方法.见 肖新民,王同德,徐远未等编著,实用包皮外科[M].北京:人民军医出版社.1994:38-40


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