腹腔镜胆囊切除术胆管损伤临床分析
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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理。方法 回顾分析本院2003年12月至2009年12月发生胆管损伤21例患者的临床资料。结果 本组胆管损伤患者21例,术中发现17例,经及时对症处理后治愈;4例术后发现,行二次开腹手术治愈。21例患者术后电话及门诊复查随访1~5年,均未发生胆管狭窄等并发症,患者无胆道疾病主诉,经腹部B超和腹部CT检查未发现胆道狭窄。结论 胆管损伤是LC常见且严重的并发症,严格掌握手术适应证及手术时机,强化操作训练,把握中转开腹时机,可减少胆管损伤的发生。若胆管损伤一旦出现,早期诊断,及时正确的手术处理可明显改善预后。
【关键词】腹腔镜;胆囊切除术;并发症;胆管损伤
腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy,LC)因其切口小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点已成为治疗胆囊疾病的金标准。但胆管损伤的发生率甚至高于开腹胆囊切除术。本院2003年12月至2009年12月发生胆管损伤21例。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组腹腔镜胆囊切除术引起胆管损伤患者21例,其中男10例,女11例,均有发热、恶心、反复发作性右上腹痛及向右肩背部放射痛等病史,病程1~10年。术前B超检查提示胆囊壁毛糙、透声差且内见强回声区。腹腔镜胆术前经腹部B超和腹部CT检查均确诊为慢性胆囊炎合并胆结石。
1.2 方法 术中发现胆管损伤21例,其中4例操作中分离钩尖端刺破胆总管,5例因胆囊过度牵拉造成胆总管轻微撕裂,5例钝性分离胆囊管时误伤右肝管,3例剪断胆囊管时误伤右肝管,以上17例损伤轻微者经局部压迫处理后,用干纱布蘸拭未见无明显胆汁黄染,继续手术后未见并发症;9例急性胆囊炎患者因Calot三角粘连严重,分离时误伤胆囊小动脉,止血时损伤胆总管,当即中转开腹并结扎止血,行胆总管T管引流后治愈。8例因牵拉胆囊管方向错误,胆总管被拉成Y形,松钳后发现将折叠的胆总管误作胆囊管用钛夹夹闭,为避免术后胆管狭窄,术中解脱钛夹后放置T管支撑引流。
术后因胆汁性腹膜炎或梗阻性黄疸而行胆管造影发现胆管损伤4例,其中2例胆囊管残端漏者行开腹重新缝合漏口;2例胆总管不完全夹闭经急诊剖腹探查,胆管壁血运障碍坏死,予以切除该段胆管,行胆肠Roux en Y吻合术。
2 结果
本组胆管损伤患者21例,术中发现17例,经及时对症处理后治愈;4例术后发现,行二次开腹手术治愈。21例患者术后电话及门诊复查随访1~5年,均未发生胆管狭窄等并发症,患者无胆道疾病主诉,经腹部B超和腹部CT检查未发现胆道狭窄。
3 讨论
3.1 原因 胆管损伤是LC的一种严重并发症,如处理不当可导致胆汁性腹膜炎、胆瘘、胆管狭窄、复发性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡。胆管损伤的原因为:术者腔镜操作技术不够成熟,对腔镜下解剖认识不足。手术者盲目自信、追求快捷、草率武断,而给患者造成难以弥补的损伤;主要包括肝外胆道解剖结构变异和肝外胆道复杂病理改变。肝外胆道解剖结构变异极其复杂,根据文献报道,肝外胆道解剖结构变异的发生率>50%。肝外胆道的某些特殊病理改变也很容易导致腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤,例如胆囊颈部结石嵌顿导致胆囊管过短及Calot三角狭窄、胆囊管与肝总管及胆总管三管汇合部结石、硬化萎缩性胆囊炎等。
3.2 预防 掌握肝外胆道系统、肝门处血管解剖、解剖变异及病理知识是术中正确判断解剖关系并预防胆管损伤的必要条件;手术实施者应认真仔细、谨慎小心,把每次手术都要当作第一次手术操作;手术实施者必须时刻牢记并熟悉肝外胆道解剖结构变异知识,尤其在解剖Calot三角时要十分留意:首先要确定胆囊壶腹,其是腹腔镜胆囊切除术中寻找胆囊管的最重要的标志;嵌夹胆囊管之前,务必要使胆囊管、肝总管和胆总管恢复其自然的T字形解剖关系,以免误夹胆囊管;解剖胆囊管时要尽可能靠近胆囊壶腹,最好不要向胆总管方向分离胆囊管;当Calot三角出现黏连情况,应该顺逆结合切除胆囊,甚至可以部分切除胆囊,残余部分烧灼处理,宁肯残留较长的胆囊管也要避免损伤胆道;如果胆囊因炎症或积水导致体积膨胀过大,应该预先穿刺减压,以利于手术操作;如果遇到意外出血,务必首先吸尽积血,不可盲目嵌夹,在清楚的视野下结扎血管;在腹腔镜胆囊切除术中如果遇到高胆囊、门静脉高压、硬化萎缩性胆囊、肝外胆道解剖结构严重变异、Calot三角严重黏连等,术者必须果断中转开腹手术以避免引起胆道损伤。
综上所述,胆管损伤是LC常见且严重的并发症,严格掌握手术适应证及手术时机,强化操作训练,把握中转开腹时机,可减少胆管损伤的发生。若胆管损伤一旦出现,早期诊断,及时正确的手术处理可明显改善预后。
参考文献
[1] 钱礼,张启瑜.钱礼腹部外科学.人民卫生出版社,2006:878 880.
[2] 高原.腹腔镜胆囊切除术肝外胆管损伤的诊治.河北医药,2006,18(10):932 933.
[3] 谭毓铨,王贵民.重视胆囊切除术所致胆道损伤.中华肝胆外科杂志,2005,11(3):150 152.
[4] 王小忠,彭云恒,廖文鹏.腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管损伤的体会.现代医院,2005,5(9):27 28.
[5] 高根五.胆囊切除术中肝外胆管损伤.腹部外科杂志,2003,16(5):266 267.
[6] 汪涛,沈志勇.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的原因及预防.中国普外基础与临床杂志,2009,4(16)4,317 318.
[7] 黄志强.医源性胆管损伤.中国实用外科杂志,1999,19(6):451 452.
[8] 仝林虎,田静,仝伟兵.医源性胆道损伤的治疗及预防探讨明.中华肝胆外科杂志,2006,12:559 561.
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