宫颈癌的手术治疗

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　　摘 要 宫颈癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤类型，主要治疗手段为手术和放射治疗，其中手术治疗用于早期、主要是Ⅰ ～ ⅡA期的宫颈癌患者，而放射治疗用于ⅡB期及以上的局部晚期宫颈癌患者。换言之，手术治疗是早期宫颈癌患者的首选治疗手段。随着宫颈癌筛查的普及及筛查策略的改进，更多的早期患者得到诊断，加之宫颈癌发病的年轻化和治疗后长期生存率提高，患者对治愈后生活质量的要求也提高，因此宫颈癌的手术方式亦发生了很多变化。尽管传统的宫颈癌根治术和双侧盆腔淋巴结清扫术仍然常用，但保留生理和生育功能的手术治疗已取得了极大的进展。
　　关键词 宫颈癌 根治性手术 姑息性手术 筛查 前哨淋巴结示踪
　　中图分类号：R730.56； R737.33 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）11-0017-03
　　The surgical treatment of cervical cancer
　　TANG Jia*， WANG Huaying**
　　（Department of Gynecologic Oncology， Shanghai Cancer Center， Fudan University， Shanghai 200031， China）
　　ABSTRACT Cervical cancer is the most common malignant tumor in the genital tract of female. The primary treatment is surgery for the patients with early stage cervical cancer from stage I to stage IIA or radiation therapy for the patients with stage IIB and more advanced cervical cancer. In other words， radical surgery is a better choice for earlier stage patients. More patients were diagnosed at an earlier stage with the popularity of cervical cancer screening and the improvement of the screening strategy. Meanwhile， a lot of changes have happened for the radical surgeries of cervical cancer since the rising of the morbidity in younger patients and the long-term survival rate after treatment and the increase of requirements of the patients for better quality of life of post-cure. Although traditional radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy are still popular in primary surgery treatment， great progress has been made in the surgical treatment which can maintain the physiological and reproductive function.
　　KEY WORDS cervical cancer； radical surgery； palliative surgery； screening； sentinel lymphnode mapping
　　宫颈癌是女性常见恶性肿瘤类型。虽然在过去30年中，宫颈癌的全球发病率和死亡率逐年下降，但在中、低收入水平国家，宫颈癌仍是主要的恶性肿瘤死因[1]，这些国家的宫颈癌患者数及因此死亡数分别占全球的80%及88%。
　　在我国，2012年宫颈癌的发病率和死亡率分列女性恶性肿瘤的第5和第8位[2]，较2009年均有所下降[3]，与全球趋势相同。不过，我国宫颈癌的整体发病年龄有年轻化的趋势[4]，<35岁患者所占比例从4%上升至16%[5]，全球发达国家的此比例为15% ～ 20%[6]。
　　宫颈癌患者的5年生存率随疾病期别上升而显著下降，其中ⅠA1期、ⅡA期、ⅢA期和ⅣA期宫颈癌患者的5年生存率分别为97.5%、73.4%、39.7%和22.0%[7]。仅行手术治疗的宫颈癌患者的预后最好，5年生存率达94.7%，他们通常是早期低危患者，术后不需辅助治疗。行手术联合辅助放疗治疗患者的5年生存率为80.7%；行手术联合辅助化疗治疗患者的5年生存率为78.1%；仅行放疗治疗患者的5年生存率为54.4%；未行治疗患者的5年生存率为8.7%[7]。
　　近年来，随着“普查普治”工作的逐步完善，更多的早期宫颈癌如原位癌和微浸润癌患者得到诊断。对这些患者，手术是最佳治疗手段，且术后可长期生存。正是由于早期年轻宫颈癌患者的长期生存，使得患者对治愈后生活质量、包括生育等的要求提高，导致宫颈癌的手术方式也因此发生了很多变化。尽管传统的宫颈癌根治术和双侧盆腔淋巴结清扫术仍然常用，但保留生理和生育功能的手术治疗已取得了极大的进展。
　　1 宫颈癌的筛查与诊断
　　早期宫颈癌无特异性临床表现，宫颈病灶不明显，与宫颈糜烂或宫颈息肉难以区别。内生型宫颈癌或宫颈腺癌常无宫颈病变，多表现为宫颈增粗、阴道排液增多，与阴道炎难以鉴别。因此，宫颈癌的早期诊断依赖于宫颈筛查。目前的宫颈筛查推荐使用人乳头瘤病毒（human papillomavirus， HPV）分型分析。若筛查结果为HPV阴性，3年后再筛查HPV；若筛查结果为高危型HPV16/18阳性，应即行阴道镜检查，而对醋酸白实验显示无明显病灶的对象再行3、6、9和12点钟方向的随机活组织检查能够提高疾病的检出率[8]。对其他低危型HPV感染患者可考虑再行宫颈细胞学检查，检查结果为阴性的，1年后再行宫颈细胞学检查；检查结果为阳性的，推荐即行阴道镜检查。 　　对不规则体检的女性，需注意有接触性阴道出血、性交痛、不规则阴道出血和白带异常患者，对她们应常规行宫颈细胞学检查及HPV筛查。这些有症状的患者若被诊断罹患宫颈癌，则疾病期别多已在ⅠB期以上。
　　2 宫颈癌的临床病理学特点
　　HPV的持续感染与宫颈上皮内病变及宫颈癌发病均相关，其中高危型HPV感染是宫颈癌发病的主要危险因素。此外，初次性生活过早、多个性伴侣、多次阴道分娩、多次人工流产、长期使用口服避孕药、被动吸烟和妇科恶性肿瘤家族史也与宫颈癌发病相关[9]。
　　宫颈癌目前仍以鳞癌为主，占约80%，其它类型包括腺癌（占约10%）、腺鳞癌（占约5%）和透明细胞癌（<1%）等。对宫颈癌，鳞癌患者的预后较好[10]，5年生存率约为71%；腺癌患者的预后稍差，5年生存率约为69%；其他类型和腺鳞癌患者的5年生存率约分别为65%和64%；透明细胞癌患者的5年生存率最低，约为 56%[7]。
　　3 宫颈癌的手术治疗
　　3.1 ⅠA期宫颈癌的手术治疗
　　ⅠA期宫颈癌的定义为：无肉眼可见病灶，仅在显微镜下可见浸润癌，浸润范围限于深度≤5 mm、宽度≤7 mm。
　　对ⅠA1期宫颈癌（浸润深度<3 mm、宽度≤7 mm），首选治疗方案是行宫颈锥切。锥切既可用于诊断，也便于后续治疗。若锥切后未见明显中、高危因素（如切缘阳性或脉管内癌栓），可选择随访观察，或行全子宫切除术。ⅠA1期宫颈癌锥切后若见脉管内癌栓或切缘癌累及，应按ⅠA2期宫颈癌（浸润深度3 ～ 5 mm、宽度≤7 mm）处理；若切缘有高级别上皮内病变累及，可再行锥切，或行全子宫切除术（但不需清扫盆腔淋巴结）。
　　对ⅠA2期宫颈癌，若有保留生育功能的要求，可行锥切或根治性宫颈切除术；若不保留生育功能，则可行改良的根治性子宫切除术。但对行此两手术者，盆腔淋巴结清扫都是必须的。
　　美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）发表的相关指南推荐，行宫颈锥切时宜用冷刀锥切，亦可用电外科袢切除术替代；适宜的锥切范围为切缘距肿瘤至少3 mm。
　　全子宫切除术相当于Q-M分期中的A类手术[11]，手术时不需分离输尿管，对膀胱-宫颈韧带、宫骶韧带和主韧带均于近子宫处切断。
　　改良的根治性子宫切除术亦称次广泛子宫切除术，相当于Q-M分期中的B类手术，手术时需稍分离输尿管，对膀胱-宫颈韧带、宫骶韧带和主韧带均切除1/2。
　　3.2 ⅠB1 ～ ⅡA2期宫颈癌的手术治疗
　　ⅠB期宫颈癌的定义为；肉眼可见病灶，但局限于宫颈或者显微镜下的病灶浸润深度>5 mm或宽度>7 mm。ⅠB期宫颈癌又分为ⅠB1期（肿瘤最大直径≤4 cm）和ⅠB2期（肿瘤最大直径>4 cm）宫颈癌。ⅡA期宫颈癌的定义为：病灶已超出宫颈，但尚无宫旁组织浸润。ⅡA期宫颈癌也可根据肿瘤最大直径是否>4 cm而分为ⅡA1期和ⅡA2期宫颈癌。
　　对ⅠB ～ ⅡA期宫颈癌，NCCN发表的相关指南推荐的手术治疗方案为根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术。
　　根治性子宫切除术亦称广泛子宫切除术，相当于Q-M分期中的C类手术。手术时需完全游离输尿管至其进入膀胱处，尽可能多地切除膀胱-宫颈韧带、宫骶韧带和主韧带，切除范围前至膀胱、后至直肠、旁至闭锁脐内侧的所有宫旁组织。根治性子宫切除术的泌尿系统并发症较多，易损伤盆底神经，术后导尿管留置通常应在14 d以上。
　　对术后存在复发和转移中、高危病理因素的患者，需在术后给予辅助治疗。淋巴结转移是患者预后不良的独立危险因素。
　　对ⅠB ～ ⅡA期宫颈癌患者，根治性子宫切除术后若无盆腔淋巴结转移，5年生存率可达85% ～ 90%；一旦有区域淋巴结转移，则5年生存率降为30% ～ 60%[7]。
　　对有区域淋巴结转移的患者，即使辅助放疗治疗剂量达50.4 Gy/28 Fx，5年无病生存率和总生存率也仅分别约为76%和85%，其中远处转移是治疗失败的主要原因（占约91%）。有>2个淋巴结转移或淋巴结转移数占总淋巴结数比率>10%的患者的预后更差[12]。
　　对淋巴结清扫，可分为4级水平――1级：盆腔淋巴结切除至髂内、外动脉分叉，包括闭孔周围淋巴结；2级：切除髂总动脉周围淋巴结至腹主动脉分叉；3级：切除髂总动脉周围淋巴结至腹主动脉肠系膜下动脉水平；4级：切除髂总动脉周围淋巴结至腹主动脉肾血管下水平。对术前检查无腹主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者，淋巴结清扫至2级水平即可。但对有髂总淋巴结转移患者，建议淋巴结清扫至3、4级水平或行活组织检查。术后病理学检查结果可用于指导辅助放疗治疗的区域。对有髂总淋巴结转移的患者，行腹部延伸野照射还能降低疾病复发的风险。
　　3.2.1 ⅠB1期低危组宫颈癌的手术治疗
　　ⅠB1期宫颈癌是所有宫颈癌中最常见的期别，但其覆盖范围较广泛，从显微镜下病灶浸润深度>7 mm至肉眼可见且肿瘤最大直径为4 cm，这意味着这一期别患者的生存率和复发率可能有较大的差异。
　　近期的研究结果显示，ⅠB1期宫颈癌中某些低危患者的宫旁累及和淋巴结转移率均较低，她们的5年生存率与ⅠA2期宫颈癌患者相近[13-14]。对这类患者，如行适用于ⅠA2期宫颈癌患者的改良的根治性子宫切除术，有可能在保证肿瘤学安全性的条件下，使患者自范围缩小了的手术治疗中获益。
　　日本肿瘤协作组第1 101项临床试验将ⅠB1期低危组宫颈癌定义为肿瘤最大直径<2 cm的ⅠB1期宫颈癌。加拿大国立癌症研究所临床实验组进行的“SHAPE”研究则将ⅠB1期低危组宫颈癌定义为肿瘤最大直径<2 cm、术前以核磁共振图像评估的病灶浸润深度<1/2宫颈长度和无淋巴结转移的ⅠB1期宫颈癌。这两种定义的ⅠB1期低危组宫颈癌患者都可经由术前查体及影像学检查结果筛选获得，对她们能行范围缩小了的根治性子宫切除术。
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