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如何作好住院患者的安全性评估

来源:用户上传      作者: 张易民 王宝娣 张晓辉

  摘要:内科患者高龄,合并症多,并存心脑血管,骨关节病致其行动不便,反应较慢,现在社会全体人员对医务人员期望值提高,个别人对医务人员缺乏信任,在住院期间作好病人安全性评估,对杜绝医疗纠纷,保障医疗安全,更好地为患者服务有重要而深远的意义。
  关键词:住院患者安全性评估
  【中图分类号】R―01
  【文献标识码】B
  【文章编号】1008―1879(2010)02―0121―02
    内科患者高龄,合并症多,并存心脑血管,骨关节病致其行动不便,反应较慢,现在社会全体人员对医务人员期望值提高,个别人对医务人员缺乏信任,在住院期间作好病人安全性评估,对杜绝医疗纠纷,保障医疗安全,更好地为患者服务有重要而深远的意义。
  
  1 不安全因素评估
  
  1.1评估该患者有无发生心脑血管意外的高危因素,应注意其家族中有无心脏性猝死年轻患者,有无高血压、肥胖、高脂血症,吸烟史等冠心病易患因素,对器质性心脏病,糖尿病并冠心病者心脏彩超EF值35~40%,特别是(30%者为猝死高危因素。心律失常患者如预激综合征并极速房颤者有发生室颤可能,特别是R―R<250ms者,器质性心脏病者并心律失常如多形性室速,频发室早,心衰应用利尿剂易出现电解质异常,特别是低钾血症者易致室速持续并转为室颤,心源性猝死。
  1.2急诊入院剧烈胸痛、低血压、休克患者,谨防急性心肌梗死,心源性休克,肺栓塞,主动脉夹层等急危重症可能,有条件者应尽早行PCI术。肺栓塞因其确诊较困难,病死率高,高度疑诊时应尽快溶栓治疗。对冠心病、陈旧心梗者,人院时患者行动自如,临床症状较轻的患者,也需与家属沟通到位,确保留陪人,防止严重心律失常发生时无家属,抢救困难,引起纠纷。不稳定型心绞痛患者药物治疗效果不佳者,应及时行冠脉造影及介入治疗,提高患者生活质量,在此基础上强化他汀及抗血小板治疗,改善预后。
  1.3器质性心脏病合并抑郁症,焦虑症及心理障碍者,在药物治疗基础上,应进行心理疏导,必要时应在精神康复医院心理门诊予以治疗,防止住院期间自杀等事件发生。
  1.4胃肠道疾患如慢性胃炎、腹泻患者,反复住院,近期出现腹痛性质变化,且伴消瘦者,应行上腹部CT,必要时行MRI检查排除肝、胰腺Ca,防止漏诊。
  1.5心脑血管病患者在住院期间需留陪人,老年患者上卫生间后在站立时就有发生体位性低血压,跌、滑倒、跌伤可能。便秘的心血管病患者解大便时用力,可能诱发心律失常致晕厥、猝死。
  1.6应用血管活性药物时,如硝酸甘油、异丙肾等,老年人更易出现体位性低血压,滴速过快致一过性低血压,反射性心动过速,诱发晕厥、休克、心律失常等。应用镇静催眠药物亦为不安全因素之一,如普通安定片,舒乐安定,氯硝基安定的安眠效果就相差很大,普通安定4片可使患者安睡一夜,而氯硝基安定只需1/2~1片即可,舒乐安定1~2片,个别敏感者服用舒乐安定2片后可出现昏睡达48小时。我们遇到1例老年患者自服舒乐安定2片而于夜间解小便时发生跌倒,头面部皮肤擦伤的意外。1例口服舒乐安定2片的老年女性患者于凌晨3时解小便时跌倒,致右上肢前臂骨折的事件,延长了住院时间,因此此类药物一定要由小剂量开始,观察无效时再逐渐增量,防止过量发生不安全事件,老年人亦要慎用此类药物。
  1.7有潜在危险的患者有:器质性心脑血管病并心律失常患者,EF值<35%者。生命体征如血压、心率、呼吸、意识、体温等生命体征不平稳者,诊断不明者。如高热可致水电解质紊乱、心律紊乱,可出现致命性心律失常危及生命。卧床时间1周以上者易发生深静脉血栓致肺栓塞危及生命。
  1.8抑郁症患者虽经住院所有常规检查均未见明显异常,患者症状如焦虑、忧郁、失眠、乏力等症仍未缓解,此类患者仍有一定的自杀倾向,有心理障碍者在低收人群体,夫妻离异的男性中老年患者,较年轻的扩心病患者,独居的老年女性患者,此类人群与社会接触少,易出现心理疾患,应在心理疏导基础上配合药物治疗,并鼓励其多与亲友交流,回归社会。
  
  2 典型病例
  
  2.11例急进型问质性肺炎患者,入院时呼吸基本平稳,在抗感染治疗过程中渐出现进行性呼吸困难,住院第6天经气管插管辅助呼吸后转院,最终因呼衰致死。
  2.21例突发性胸痛,右上肢无脉者疑诊“主动脉夹层”转上级医院未及作手术于次日猝死。
  2.31例80岁老年患者,因“眩晕症”住院12天,病情控制已准备出院,因合并“支气管炎”,高热致心率增快,快速房颤,心率达170次/分,虽经用胺碘酮静滴后仍未控制,致心跳骤停,抢救无效死亡。
  2.41例因“风湿性心瓣膜病、房颤”患者住院期问突发休克、昏迷,疑诊“肺栓塞”,经尿激酶溶栓后抢救成功。
  2.51例中年女性,周六以“胸痛待查”收住,未及作彩超,周一晨8时猝死,疑诊“主动脉夹层”家属有意见,故对年轻患者应高度重视,重点沟通,及时进行检查及转诊。
  
  3 讨论
  
  以上种种不安全因素均是医疗纠纷的隐患,要杜绝不安全事件的发生,我们总结应作好以下几点:
  3.1对科室高龄、急危重症患者要严格三级查房,医护人员要加强巡回,对患者病情变化及时掌握,准确及时规范处理,抢救重症患者时全力以赴,必要时组织全院会诊,同时严密观察病情变化,作好与家属的沟通工作,让家属正确认识疾病的风险性及预后,达成共识,避免异议,将不安全因素消灭在萌芽状态。
  3.2对某些肿瘤晚期患者以减弱痛苦为主,作好人文关怀。让家属知道医护人员确实尽了最大努力,征得谅解。
  3.3加强临床基本功培训,加强首诊科室、首诊医师负责制.会诊、转诊制度,三级查房等制度的实施,掌握扎实的业务技能,更好地为患者服务。
  总之,要保证患者住院期间顺利康复,安全出院,除以上各方面因素外,更要求医护人员要加强责任心,加强与患者及其亲友的沟通,在治疗器质性病变的基础上,更要关心其心理、情感需求,防止因心理障碍而出现意外,作好随访,使其成为社会大家庭中的健康一员。一个合格的住院医师在接诊患者时应对其身体状况、体质及心理、情感,社会经济地位,文化背景,家庭环境甚至居住条件,近期有无生活应激事件,服药状况等有一个较清楚的了解,对患者饮食、二便、睡眠等基本生理功能的修复和维护对疾病康复亦有重要的意义,应用生物一社会一心理医学模式去诊治疾病,才能取得更好的效果。


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