范仲明临证特色撷要

来源:用户上传      作者: 宋欣伟

　　浙江省中医院 浙江杭州310006摘要 范仲明主任中医师系浙江省名中医，治疗内科杂病经验丰富，治法处方颇有独到之处。作者从首重逐邪，路分三途；擅用补剂，补可祛实；杂病重气，开通为先；药对联用，复法力宏四个方面，介绍范仲明先生临证特色经验。
　　关键词 范仲明 临证特色 医案 名医经验
　　
　　范仲明主任中医师是浙江省绍兴市人民医院中医科原主任、浙江省名中医。范师从事中医临床工作40年来，在治疗内科急症及疑难杂病方面积累有丰富的经验，临证投方用药颇有独到之处。笔者曾有幸侍诊范师左右三年余，之后又多获其赐教，对范师的学术经验有所承传，今撷其临证特色之要，并佐以验案，介绍如下。
　　
　　1 首重逐邪 路分三途
　　
　　范师治病首重逐邪，推崇子和“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也”之说，认为病邪无论外感、内生均应迅速去除，驱邪既可截断病情进一步发展，又可使正气得以渐复，并为其它治法创造条件。其逐邪强调使邪有出路，归纳临床实践经验，认为逐邪途径有三，或发汗散邪从肌表而出，或利尿导邪从前阴而除，或攻下逐饮利水从后阴而排。同时又极力主张逐邪宜早，穷寇需追，务须尽净。
　　范师于攻下一法，尤有心得。认为攻下法通解大便仅为一种治疗手段，应摒除单一“大便秘结”的约束，而要以逐实热、祛瘀生新、祛邪攻逐为治疗目的。大黄为攻下法的主药，其通便作用并非与剂量成正比，轻剂通便作用可靠，重剂反而亦不过日解4～5次而已，并不形成通下成脱，相反其清热解毒逐邪作用则与剂量的增损有着直接的关系。临床泻法不仅应用于实热内结之痞满燥实，而且广泛应用于痰热壅肺，肺气不降；痰迷清窍，癫狂昏迷；瘀热壅滞，蓄血蓄水；血热伤络，迫血妄行等证。具体治法有：①清热攻下法。以杨粟山解毒承气汤为代表方，主治“三焦大热”，或实热积滞之阳明腑证，或湿热蕴阻，郁久化火，腐肉化脓之乳痈、内痈等。②活血攻下法。遵“血实宜决之”之旨，以生化汤、桃核承气汤为代表，主治血瘀蓄血发狂类病证。③泻热凉血法。适用于热势暴急之血证，以大承气汤加羚羊角为代表，此时若专持凉血无异于扬汤止沸，惟攻下泄热可求釜底抽薪之效。④导痰攻下法。主治痰迷清窍，癫狂昏迷病证，以指迷茯苓丸加大承气汤或龙虎丸为代表。
　　例一：刘某，男，35岁。触冒风寒，发热1周不解。诊见恶寒甚则寒战，继而发热，体温 39.2~40 ℃，无汗，骨节酸楚，咽喉肿痛，烦躁，尿赤，便结3天，舌红、苔黄，脉浮数。证属风寒外束，入里化热。处方：羌活、独活、防风、荆芥、苏叶、午时茶（包）各10g，白僵蚕、金银花、连翘各12g，鸭跖草、车前草、鲜芦根各30g，生大黄（后下）5g。药服1剂，身汗得出，大便得通，发热诸症随退。
　　按：此例系外感风寒之邪，束于肌表，太阳经邪不解，且有入里热化，《内经》曰：“其有邪者，渍形以为汗”，“其下者引而竭之”。故以羌活、独活，防风、荆芥、苏叶辛温发汗解表，鸭跖草、车前草、芦根清热利尿，因热而见便秘则可用大黄通便泄热。汗、尿、便三途驱邪，双解表里而收功。
　　例二 ：余某某，女，35岁。病起身热，体温39 ℃，恶寒，次日左下腹痛甚，拒按，可触及条索状块物，带下量多，黄白相兼，秽臭异常，口干引饮，面赤气粗，虽日圊1次，但状如糊浆，舌苔黄腻，脉浮数。血白细胞15×109 / L，中性84%，淋巴11%。西医诊为急性盆腔炎。证属湿热蕴结，化火内炽，热壅血瘀，急当清热攻下。处方：生大黄（后下）、枳实、厚朴各15g，黄连3g，黄芩9g，栀子10g，红藤、败酱草、金银花、紫地丁各30g，益母草20g。药服1剂，便下增多，体温恢复正常，下腹疼痛有减，但腹块尚存。前方既效，效不更方，续服3剂，腹块消匿，疼痛若失，带下如常。
　　例三：陈某某，女，29岁。产后高热2天，诊为产褥感染（败血症），经抗菌、物理降温未效而邀范师会诊。询患者产后次日寒热骤作，寒甚作战，体若燔炭，遍身无汗，皮肤干燥，神识昏糊，时作呓语，舌燥无津，脉浮数有力。时值炎暑当令，疑为暑热挟湿，投以白虎汤加清暑渗湿药2剂，竟无寸效。次诊得知恶露多且臭秽，色如败酱，大便5日未解，下腹作痛，痛甚不可近手。《伤寒论》之热入血室所述与此症甚为吻合，急拟清热攻下，方用解毒承气汤加减。处方：白僵蚕、黄连、栀子、芒硝（冲）各9g，蝉衣20个，黄芩、地鳖虫各10g，枳实、厚朴、生大黄各15g，安宫牛黄丸1支。药服1剂，便下数次，尽为燥屎，随之热退，余症悉见轻减。
　　按：例二、例三均系实邪致病，邪不从外解，势必入里化热。例二邪热内结，久郁化火，腐肉化脓，故见腹块作痛；例三热入血室与恶血相结，故均以承气泻下，急逐其邪，邪去则安。
　　例四： 李某，女，37岁。停经2月，突发左下腹疼痛，压痛明显，可触及4.5cm×5cm大小包块，阴道少量出血，诊为宫外孕（不稳定型），邀范师会诊。诊见形神失常，舌脉无殊，证属血瘀，以桃核承气汤加减。处方：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、三棱、莪术、蒲黄、五灵脂、乳香、没药、玄明粉（冲）各10g，穿山甲12g，蜈蚣4条，丹参、生大黄30g，广木香15g，连服12剂，病除块消，告愈出院。
　　按：此例系血结于血海。气血留滞不畅，冲脉为之不调，气血胶凝日久不化而为邪。病位于下焦，若专持活血恐难以取效，非攻结则瘀血不散，攻下可助散瘀，沈金鏊谓“形气强壮而瘀血不行，或大便结闭，或腹胀痛甚有非下不可者，宜良方桃仁承气汤下之最捷”，故取其方急下以去瘀血。
　　
　　2 擅用补剂 补可祛实
　　
　　攻逐以祛邪，补益以养正，范师每日临证，用补法者约四成占一。尚谓补可祛实，病久而不除者当责之正虚，惟有补之益之方可冀气旺驱邪外达，所谓“甘温除大热”治法，亦无非是扶正达邪之法。若病尚不去，因正气渐复，便有施用种种攻逐法之机会。其用药每以大剂滋补之品投之，认为既虚补之即宜峻而有力，以激发其正气之恢复，不必过分注意是否滋腻过度。补益是否得当可验之大便，因大便为胃气之外标，若药后便结腹胀或腹泻连连是滋腻呆胃或虚不受补，若药后矢气频繁但不臭秽，或药后便下几次，继而纳增，为补益得法，胃气渐旺，气机得通，正复有望。
　　例一： 吕某，女，54岁。早婚多育，体质素亏，又患高血压病10余年。眩晕动则尤甚，面色白光白，唇淡，神疲懒言，平素动则气短，舌淡嫩多齿印、苔薄黄，脉细数。血压180/120mmHg。证属脾肾两亏，虚阳浮越，治宜益气养阴填精，佐以潜阳。处方：生黄芪40g，熟地、制玉竹、制黄精、炙鳖甲、炙龟版、代赭石、怀牛膝各30g，山萸肉、女贞子、墨旱莲各12g，怀山药、杜仲各20g。4剂。复诊：药后血压下降至140/80mmHg，自感精神转振，眩晕基本消失，仍以前方调治10余剂后停药。
　　按：此例病人早婚多育，先后天俱亏，虚阳无以恋系而浮越，故见眩晕、神疲、气短等，治疗以峻补肝肾为主，佐以赭石、牛膝，一降一引，使虚阳归元而诸症得消。
　　例二： 韩某，男，28岁。右大腿内侧肿痛伴发热45天。周围血象：白细胞偏高，中性85%，嗜酸性6%，淋巴9%。大腿内侧肿痛局部穿刺得脓肿液体。西医诊断：右大腿深部脓肿，脓毒血症。经抗感染及局部手术切开排脓等治疗有效，但患者因经济困难，每等病情稍好即停止治疗，且每日体力劳动较重，近半月来发热明显，体温波动在39～39.5℃之间，再予抗感染治疗10天竟无寸效，故向中医求治。诊见形肉羸瘦，面色苍白，神疲懒言，频频自汗。术后疮口不愈，疮面苍白，渗流脓液，色淡红质稀。舌淡、苔薄，脉沉细无力。证属阴疽，治宜温阳补血，托肉生肌。处方：炙黄芪、熟地、怀山药、炙鳖甲、炙龟版各30g，党参20g，生白术、山萸肉、阿胶（烊冲）、淡附子、桂枝、炮甲片各12g，白芥子、肉桂粉（冲）、炮姜、五味子、麻黄各5g。2剂。复诊：药后自汗止，精神振，纳食增，高热骤然而退，血象复查正常，惟疮口尚未痊愈，再原方加生黄芪50g收功。

　　按：此例阴疽，由营血虚寒，寒凝痰阻，痹滞于肌肉、筋骨、血脉而成，营血虚寒则阳无所依倚，虚阳外浮，发为自汗，高热，经用大剂补气助阳益血后，营血得补，血脉得通，浮阳得敛，诸症得消。
　　例三： 王某，男，35岁。劳作之人，夏季湿热为患。诊见脘痞，自觉腹胀如鼓，口不渴，动辄汗出，面色淡黄，苔腻而干，脉缓。证属气阴两亏，湿滞中焦。治仿生脉饮意。处方：太子参、黄芪、制玉竹、制黄精各30g，党参、麦冬、鲜石斛各20g，生白术、藿香、佩兰各10g，女贞子、墨旱莲各12g。服药4剂告愈。
　　按：夏季湿热当令，但暑多耗气。此例患者系劳作之人，夏日汗出过多，气随汗泄，故见气阴两虚，正虚则邪易留恋，故见湿邪缠绵。虽有暑无补法之说，但既属汗出气阴亏虚，仍应治以培补气阴为主，少佐芳香化湿，待正气得复，湿邪自去。
　　3 杂病重气 开通为先
　　一身气机贵于流通，脏腑因之能正常气化，反之则郁闭生病。范师对“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”（《丹溪心法・郁》）之说颇为赞同。每言先秦时对人体内出现的一切积聚、蓄积、郁闭之象均称之为郁，后世因七情为病较为突出，故有“郁不离乎七情”之说（《三因极一病症方论》）。此外，外感亦可致郁，赵献可明言“伤风、伤寒、伤湿，除直中外，凡外感俱作郁看”。范师又进一步认为，尚有气虚、血虚、阴虚可以致郁，脏腑功能失调可以致郁，瘀血、痰饮、热邪内阻可以致郁，将气机郁阻之因更为推广，并认为“妇人多气”，临证气机郁闭者以妇人为多。
　　范师治杂病之所以重气，与其推崇张景岳“因郁致病”和“因病致郁”之说有关，认为气为血帅，气行则血行而不瘀；气能行水，气行则津布而无痰；气能御邪，气行则卫固而能逐邪，人体一身气血阴阳赖气在其中运行而得以平衡。若气机闭阻则脏腑出入机废，既不能将外感之邪驱逐，内生之血瘀、痰饮消除，又不能使亏虚之气血得到恢复，结果虚者更虚，实者更实，其为害颇大。总之，气郁则病，病重则气更郁，只有气机条畅，才能使邪有出路，才能使脏腑气血阴阳生化，故杂病见气郁气滞莫不以治气为先。治疗上不喜用四逆散类，而以栝蒌薤白郁金汤、丹参饮、越鞠丸合而为方，再随证加用芳香走窜之成药，如气机阻滞偏寒用大苏合香丸，偏热用局方牛黄清心丸，痰多加生半夏、生南星、滚痰丸。
　　例一：王某，女，40岁。虚人劳累过度，遂致气滞。诊见胸闷太息频频，胃脘、少腹、胁肋胀痛，心悸怔忡时作，舌淡、苔薄，脉细弦。证属气虚气滞，治以理气为先。处方：栝蒌皮、越鞠丸（包）各12g，薤白、郁金各10g，青皮、陈皮、甘松、白檀香、降香各5g，砂仁（冲）、白蔻仁（冲）各2g，丹参30g，苏合香丸（吞）1丸。药服1剂，即嗳气频作，随即胸闷得舒，心悸怔忡消失，再服7剂调理收功。
　　按：此例属虚人而病气滞，气虚致气滞难行，脏腑生化之机受碍。临床见胸宇、胃脘、少腹、胁肋胀闷疼痛，为三焦气机阻滞之象，治疗惟有疏通气机，方有望一身活泼之生机恢复。
　　例二：张某，男，17岁。高考时精神紧张过度，下午考毕即感头重昏浑，胸中烦闷，精神呆滞，喃喃自语，舌苔无殊，脉弦。证属气火闭阻，清窍失灵。处方：羚羊角（另煎）3g,苏合香丸（化服）1丸。药后频见嗳气，随即胸闷得解，头脑清醒，次日继续参加考试，最终中元。
　　例三：刘某，男，40岁。暴发性耳聋，两耳无所闻，烦闷不已，舌苔薄腻，脉实。证属清窍闭阻，耳络失养。急予安宫牛黄丸化服1丸。药后不久，突发一喷嚏，听力即得慢慢恢复。
　　按：例二、例三均属气机闭阻，清窍失灵之疑难病症，苏合香丸与安宫牛黄丸同系开闭之剂，前者偏于理气，药后或见喷嚏，或见嗳气，此即俗称“七窍开通”之象，芳香走窜之品通气开闭而获捷效。
　　4 药对联用 复法力宏
　　范师喜用药对，常用者如辛温发汗：羌活、独活，防风、荆芥。辛平发汗：淡豆豉、葱白。辛凉发汗：桑叶、菊花，蝉衣、薄荷。利尿泻热：鸭跖草、车前草、芦根，滑石、芦根。利尿除水：泽泻、茯苓皮、车前子，虫笋、地骷髅、葫芦壳，蟋蟀、蝼蛄。通腑攻下：大黄、枳实。破血逐瘀：三棱、莪术，留行子、鬼箭羽，桃仁、红花。温经通阳：附子、桂枝。亦喜以大黄、甘草和胃降逆，乌梅、硼砂降逆止呕，丹皮、焦山栀清肝泄热，海风藤、海桐皮通经活络，猫人参、藤梨根清热开胃，肺形草、鹿衔草养阴润肺，生石膏、知母清泻胃热，龙胆草、黄连泻肝清心，生半夏、生南星化痰散结，白芷、白附子、白僵蚕熄风化痰。亦有用成药组成药对，如礞石滚痰丸配控涎丹逐泻痰饮，龙虎丸配木香槟榔丸或沉香化气丸导滞开窍，临证每获良效。
　　范师善用药对，尤善联用药对，组成复法大方，既简练明快，又势专力宏。认为按照“君臣佐使”配伍成方这种原则，不仅适用于单味药物间的配伍，而且亦适用于对药间的配伍，古人就有联用药对组成方剂之经验，如大承气汤以生大黄、芒硝药对配枳实、厚朴药对。药对按照君臣佐使原则配伍成方剂，可更适合千变万化的复杂病机，达到更好的效果。具体讲，其优点有：①既能突出药物共性，又能照顾诸多方面，适用于寒热错杂、虚实夹杂等复杂病机；②势专力宏，或能迅速捣除病巢，或能迅速恢复正气；③由于药物相互配合，互有督制，又可减少不良反应和副作用。
　　例一： 李某，女，56岁。宿疾高血压病10余年。3天前突然昏仆，不省人事，两手握固，肢体强痉，遗尿，面色潮红，口气臭秽，喉中痰鸣，舌红、苔黄腻燥，脉弦滑数。血压180/110mmHg。病为中风，证属风痰火上扰，阻络蒙窍无疑，治拟清热熄风，化痰开窍。处方：羚羊角（另炖）、黄连各3g，钩藤（后下）、生石膏各30g，知母、龙胆草、全蝎各10g，生半夏、生南星、玄明粉（冲）、蜂房各12g，生大黄（后下）20g，蜈蚣4条，安宫牛黄丸（化服）1丸。药服1剂，便下五六次，神识转清，余症均见好转，效不更方，继以前方加减10余剂出院。
　　按：此例中风以风、痰、火立论，治疗紧紧扣住这三个环节，方中羚羊角、钩藤，生石膏、知母，生大黄、玄明粉，分别为羚角钩藤汤、白虎汤、大承气汤主药，再配以龙胆草、黄连，共同清心泻肝，清泻肝胃之火，泻火又可以熄风，“抑降其气火上浮，使气血不走于上，则脑不受其激动，而神经之功用可复”（《中风诠释》），生半夏、生南星治痰圣药，蜈蚣、全蝎、蜂房既能熄风镇痉，又能走
　　窜以逐胶痼之痰，安宫牛黄丸着意开窍醒脑。处方联用诸多药对，多层投药，复法力宏，合奏熄风、化痰、泻火、开窍之功。
　　例二： 赵某，女，23岁。咳嗽月余不已，咽痒则咳，咳则痰少，胸肋隐痛，舌淡、苔薄，脉细弱。证属肺气不足，邪恋于肺，治拟培土生金，佐以化痰止咳。处方：党参、白术、茯苓、当归、白芍、紫菀、款冬花、桑白皮、浙贝、杏仁各10g，川芎、五味子、青皮、陈皮各5g。药服4剂，咳嗽顿减，续服4剂而愈。
　　按：此例久咳不已，子病及母，每致脾虚。若气血生化乏源，正虚无力驱邪，更易致咳嗽缠绵难已。方中参、术、苓取之四君，长于补气；归、芍、芎取之四物，长于补血，气血又可互补；余药取自款冬花散，以紫菀、款冬花润肺止咳，青皮、陈皮行气化痰，桑白皮、五味子清肺敛肺，再加浙贝、杏仁降气化痰。联用诸多药对，照顾病变痰热虚实，要之在于培土生金，扶正祛邪，而后终收其功。
　　
　　收稿日期 2007-01-16

转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-1134979.htm