《章次公医案》治痹证用药特色探析

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　　摘要：深入分析了《章次公医案》治痹证用药特色，总结出其辨证首分虚实，善用虫药，法随证变的治疗特色，并对重用西河柳、附子的经验进行了总结，从药理学角度分析虫类药、西河柳、附子的镇痛作用机理，为现代临床医家治疗本病辨证用药提供借鉴依据。
　　关键词：章次公；医案；痹证；西河柳；附子
　　中图分类号：11255.6　文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2008)07－1441－02
　　
　　章次公(1903－1959)，名成之，镇江大港人。其医学师从丁甘仁、曹颖甫，国学问业于章太炎。先生一生治学严谨，宅心仁厚，博学深思，求真务实，无门户之见，多创新精神，主张“发皇古义、融会新知”，积极倡导中西医结合，著有《药物学》、《诊余集》、《道少集》等，《章次公医案》为其弟子朱良春先生等编纂而成(简称《医案》，江苏科学技术出版社1980年)。现将《医案》中痹证的用药特色浅析如下。
　　
　　1　首辨虚实攻补得宜
　　
　　《内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。痹者闭也，风寒湿邪入侵，导致气血运行不畅，经络阻滞不通。先生认为治疗本病当首辨虚实，病症初起，邪实体壮者当以祛邪为主，提出治痹之法，不外“祛风、散寒、逐湿、活血、通络”，因而治疗本病常用麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、白芷等祛风胜湿，通经络；附子、细辛、川芎温阳散寒定痛；苍术燥湿；五加皮、防已、蚕沙、秦艽、桑枝、海风藤等利湿通络；当归、红花、赤芍、川芎、鸡血藤养血活血行血，寓“治风先治血，血行风自灭之意”。
　　经云：“邪之所凑，其气必虚”。素体亏损者，则卫外不能，以致风寒侵袭，深入经脉筋骨之间，则患侧酸痛无力，屈伸不能，强伸则痛。对于素体不足。久病不愈者当以益肝肾、调气血为主，同时以祛风、通络、祛瘀而治其病之症结，即所谓攻补兼施。如《医案》中治疗杜男，阳虚不足之体感受风寒湿之气而脊椎疼痛，痛有定处者，方用黄芪益气定痛，并用炮附块、细辛、羌独活温经散寒止痛，当归、芍活血行瘀，海桐皮、威灵仙祛风湿，即补气血、祛风湿同用。而对于肝肾亏损，久坐久立后疼痛加重者，先生多宗“治病必求于本”，“久病须扶正”的原则，重点在补益肝肾，祛邪反在其次，如治疗张女坐骨部常有紧束感，多发作于行走与久站以后，方以补益肝肾气血，强健筋骨为主，黄芪、金毛脊、补骨脂、川断、杜仲用量较大。先生临床常用紫河车、龟鹿二仙胶、枸杞子、桑寄生、狗脊、川断等补益气血阴阳之本，破故纸、巴戟天、肉桂、续断、鹿角霜、仙茅、杜仲等以温肾强腰健膝。
　　综观先生治痹之法，当首辨虚实，初起邪实体壮者祛邪为要；素体亏虚，或病痹日久，肝肾不足者宜补益气血阴阳之本，调补肝肾或攻补兼施，方能药效卓著。
　　
　　2　善用虫药　疏逐剐络
　　
　　叶天士云：“病久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪”。《杂证总诀》亦有：“病初在经在气，久病人络入血，气血瘀痹而痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气”的论述。唐容川在《本草问答》中云：“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性”。先生继承了叶天士等善用虫药的宝贵经验，每于补益肝肾、疏利气血、温阳通络、祛风逐湿之余，配合虫类药物，利用其飞灵走动，搜剔入络的特性，以疗病痹日久之顽疾。如《医案》中治疗雷女腰背酸楚日久，以补为主。方用紫河车、龟鹿二仙胶、枸杞子、桑寄生、狗脊、川断等补益气血阴阳之本，4味虫药娱蚣、全蝎、地鳖虫、蕲蛇祛风通络，散肿止痛，又治疗张女坐骨、腰背及两臂关节酸痛，无论阴晴皆然，再以党参、当归、续断、甘草扶正的同时重用全蝎、蜈蚣、蜂房治痹定痛，收到较好效果。
　　《医案》中治疗痹症所用虫类药包括娱蚣、全蝎、地鳖虫、露蜂房、蕲蛇、炙僵蚕6种。蕲蛇祛风通络，透骨搜风，可治风湿痹痛等症，《本草纲目》云：“蕲蛇用于诸风顽痹，皮肤不仁”。据章先生临床经验，蕲蛇治风湿痛在腰部者最佳；蜈蚣、全蝎走窜以祛风通络，其中全蝎有良好的止痛功能，治风湿病疗效卓著。张秉成在《成方便读》中云：“全蝎色青善走者。独入肝经，风气通于肝，为搜风之主药”。蜈蚣开瘀通络，张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”；《本草思辨录》谓：“僵蚕，味辛气温而性燥，故主湿胜之风痰”。露蜂房具有祛风攻毒、散肿止痛之功。风寒湿邪入侵之痹痛，病程较长，病情反复，经久不愈，日久则人络成瘀，患者往往气血虚损，精髓不足，运用这些虫类药不仅能增强解痉镇痛之功，又可加强活血化瘀之力。先生医案中虫类药的运用为我们临床治疗本病及其他日久成瘀，缠绵难愈之疾提供了宝贵的经验。
　　从现代药理学的角度来看，现代药理研究已证实全蝎、蜈蚣、白僵蚕均有明显的镇静、抗惊厥作用。此外全蝎具有显著的镇痛作用，并能够抗血栓形成；蜈蚣能够增加蟾蜍下肢血流量，直接扩张血管；白僵蚕对体外ADP诱导的血小板聚集有抑制作用，促进大鼠血浆凝块完全溶解。表现出较强的抗纤溶活性。地鳖虫能显著地抑制血小板聚集性和黏附率、抗血栓形成；药理实验也证实地鳖虫能使6－酮－PGF1。明显升高，TXB2下降，调节PGI2及TXB2的平衡；实验研究表明蜂房水提液6.6－9.9g/kg皮下注射，对小鼠醋酸扭体反应有明显抑制作用，表明对慢性疼痛有效。
　　
　　3　重用西河柳　炮附子　法随证变
　　
　　西河柳又名柽柳，性味辛凉，功能发表透疹，祛风除湿。先生经验重用西河柳，如治疗“杨男，先是颈项酸楚，而后关节肿痛，天气阴寒，所苦益甚”。方中西河柳用至30g，在原有组方的基础上独其用量之大远超过其他药物，说明先生之治病之法灵活辨证，不拘一格。其按语谓“其含有水杨酸钠，对风湿病具有明显的发汗止痛作用”，现代药理研究表明西河柳煎剂能明显降低小鼠耳廓毛细血管通透性，对抗二甲苯所致的鼠耳化学性炎症，在按50g/kg灌胃给药时有明显镇痛作用，并且对人工发热家兔有一定的退热作用。
　　先生在治疗痹证的21案中，有13案用到了附子，并常与养血活血药如当归、鸡血藤等同用以温养气血，或与温阳散寒药如细辛、羌活等同用，以增强止痛之力，三是常与虫类药同用如蜈蚣、全蝎等以搜剔脉络，活血化瘀而止痛。
　　祖国医学认为“不通则痛”，“通则不痛”。《素问・痹论》指出：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。又云：“寒气胜者为痛痹”。这说明肿痛与寒湿有着密切的因果关系。附子辛温走窜，可温通经脉而止痛。因而在治疗关节肿痛阴寒偏胜的寒湿痹痛，常用附子配辛温发散的麻黄、桂枝、细辛等辛通温散，祛风胜湿，也可加用川芎，取其活血，正所谓“治风先治血，血行风自灭”也。如“杨男，先是颈项酸楚，而后关节肿痛，天气阴寒，所苦益甚。生麻黄、川桂枝、独活、西河柳、细辛炮附块、白芷、川芎”。又治“张女，气候转变剧烈，臀腰腹部之痛更剧。此肌肉风湿之甚者。方用附子温阳定痛，配麻黄、桂枝、防风、羌、独活温经散寒，宣痹定痛”。
　　现代药理学研究表明，附子中含有的乌头碱是其发挥镇痛作用的主要成分，有人通过对慢性关节炎疼痛大鼠模型0.5g/kg灌胃，其疼痛阈值没有明显变化，而剂量增加至1g/kg时，其痛阐明显增高，研究表明附子能增加脊髓后角强啡呔的释放，通过K－阿片受体介导，而发挥镇痛作用。

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