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陈炜主任辨治慢性咳嗽经验探析

作者:未知

  【摘 要】 慢性咳嗽是临床门诊常见肺系疾病,中医药治疗该病具有一定的特色和优势,导师陈炜主任长期从事临床,在慢性咳嗽的诊治方面心得颇丰,具体表现在以“风、痰、瘀”临证施治。
  【关键词】 慢性咳嗽;经验探析;陈炜
  【中图分类号】R249.21.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2019)1-0083-03
  Abstract: Chronic cough is a common pulmonary disease in clinical outpatients, and Traditional
  Chinese medicine treatment has certain characteristics and advantages. Director Chen wei has
  been engaged in clinical practice for a long time and has gained a lot of experience in the
  diagnosis and treatment of chronic cough, which is embodied in the clinical treatment of "wind,
  phlegm and blood stasis".
  Keywords: Chronic Cough; Experience Analysis; Chen Wei
  咳嗽是机体清除呼吸道分泌物及有害因子的防御反射,是呼吸系统常见的临床表现。但频繁的咳嗽却会严重影响生活和工作。临床上根据咳嗽的病程分为:急性、亚急性和慢性咳嗽。慢性咳嗽指病程超过8 周,胸部X 线检查未见异常,因临床上对其病因诊断的不明确性,治疗无针对性,给患者带来严重的经济负担。我国《咳嗽的诊断及治疗指南(2015)》提出中医药治疗咳嗽的相关内容[1],表明中医药在治疗慢性咳嗽有巨大作用。陈炜,主任医师,为国家第五批名老中医药继承人,从事临床及教学多年,擅长运用中医药治疗慢性呼吸系统疾病,在慢性咳嗽的诊治方面成效显著,在跟师学习的过程中,受益颇多,现将其经验介绍如下。
  1 病因病机
  中医学将慢性咳嗽归属于“顽咳”、“久嗽”等范畴,病程较长,病因复杂。《黄帝内经》记载“皮毛先受邪气……从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪因而客之,则为肺咳。”“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”阐述了咳嗽因感受外邪而发病,病位不仅仅在肺,可涉及五脏六腑,五脏六腑感邪,功能失调影响于肺均可令人咳。明·張景岳执简驭繁将咳嗽分为“外感、内伤”两大类,肺为“华盖”,外邪侵袭人体,肺先受之,肺失宣降,发为咳嗽。内伤咳嗽因饮食、情志失调或其他脏腑功能失常涉及于肺致肺功能失常。故咳嗽无论是外感六淫还是脏腑功能失调均致肺气宣发肃降无权,肺气上逆所致。
  2 陈炜主任对慢性咳嗽的认识
  陈师根据多年临床经验认为,慢性咳嗽因其病程较长,病情缠绵难愈,应多从内伤入手,认为风、痰、瘀乃导致慢性咳嗽反复发作的根本。
  2.1 因风致咳 慢性咳嗽迁延难治,与风邪息息相关,因风乃六淫之首,为百病之长,可作为单一的致病因素,亦可兼杂它邪,风包括外风、内风。并认为慢性咳嗽主要与外风致病有关,因肺主皮毛,最易受外风侵袭,另肺居高位,风邪致病上先受之。如①张仲景《金匮要略》亦云“风舍于肺、其人则咳”,②刘完素提出“风、寒、暑、湿、燥、火”皆令人咳,③清·王旭高《西溪书屋夜话录》云:“凡人必先有内风而后召外风,亦有外风引动内风者。”④清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰“风邪袭人、不论何处感受,必内归于肺”。慢性咳嗽临床常可见干咳或少痰,咽干、咽痒等症,且常易反复。“风盛则挛急”,故临床可见阵咳,呛咳,甚有闻刺激后有难以抑制性的剧咳、痉挛性咳嗽。
  2.2 因痰作咳 慢性咳嗽缠绵难愈的主要原因是“痰饮内伏为患”,痰饮的生成与运行与肺脾肾三脏密切相关,肺为水之上源,能通调水道,通调功能失常,津液不布,则聚为痰饮;脾主运化,运化失常,则水湿内生,凝聚成痰;肾为水之下源,肾阳不足,不能蒸化水液,化生痰饮。痰饮内阻肺络,气机失调,肺宣降功能失常,则久咳不愈。痰邪作咳可见寒痰、热痰之分,陈主任认为慢性咳嗽多以寒痰为主,临证观察若患者咳嗽日久伴咳痰清稀量多,伴有畏寒肢冷,此乃因饮伏于肺所致。正如张仲景《金匮要略》云“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也,治属饮家”。陈师在治疗因痰作咳的患者中,秉持“ 病痰饮者当以温药和之”的原则,多用温化之品,每每疗效显著。
  2.3 因瘀作咳 肺主一身之气,气机调畅,气血运行正常,久咳伤肺,肺失宣降,气机失调,则气血运行不畅而致瘀血;久咳损伤肺络,血出则瘀,如《素问·咳论》云:“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。”表明了咳嗽与瘀血密切相关;肺为华盖,易受寒邪侵袭,血得寒则凝,故易见舌下脉络瘀紫;邪郁久化热,热灼津液,津液粘稠运行不畅则瘀血生成。瘀阻肺络,肺失宣降,故久咳难愈,另外,肺气出入升降失常,则津液输布不调,易聚痰湿,痰湿与瘀血互结,反过来阻止肺络,肺气上逆则咳嗽不止。清·唐宗海《血证论》云“盖人身气道,不可有壅滞,内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅而为咳……由瘀血使然,但去瘀血,痰饮自消。”表明在慢性咳嗽中成瘀血能令人咳,瘀去痰饮、咳嗽自消。
  3 辨治经验
  3.1 从风治咳 肺为娇脏,易受外邪侵入,“风为百病之长”,若祛风不得法,邪易留恋久稽不去。陈师秉持“治上焦如羽,非轻不举”的治疗思想。外感风邪,首辨风温、风寒、风燥。陈师认为,临床上患者多因感冒后咳嗽就医,而感染后咳嗽多因风热邪气未除而郁痹于肺所致,清·吴东旸《医学求是》亦有记载“温病由冬时伤其寒水蛰藏之令气……因循误治,木火不熄而伤肺金, 致成咳证。”叶天士《温热论》云“温邪上受,首先犯肺。”表明肺易受风温之邪侵扰,肺失清肃,肺气上逆故见咳嗽,热邪灼津则少痰,咽干、咽痒,甚则咽痛不适。宜疏散风热,宣肺止咳,方选桑菊饮、银翘散。陈师喜用桑叶、菊花、金银花、薄荷疏散风热,咽痛者加用射干、木蝴蝶、板蓝根、芦根清热解毒利咽。《本草纲目》认为射干为“治喉痹咽痛之要药”,每药到症解。肺与大肠相表里,临床上多见风温咳嗽者大便干结难解,陈师好加牛蒡子,取其性偏滑利,能润肠通便,并且“味苦能清火”、“辛能散风”,现代药理发现牛蒡子对肺炎链球菌有显著的抗菌作用[2]。徐志瑛教授认为“因风而咳、因风而痒”[3],陈师对于咽痒患者喜用蝉衣、僵蚕,取蝉衣“药轻则浮”之性,易达肺脏。如《本草经疏》曰: “气味俱薄者可升可降。” 陈修园称其“得金气最全,金能制风”,乃风咳之要药,现代药理研究发现蝉衣有很好的抗过敏作用。僵蚕散外风,亦能祛能风,归肺、肝、胃经,慢性咳嗽者久病不愈,情志失调,易郁而化火,僵蚕有清肝热、散外风,一药多用。   对于风寒咳嗽者,症见咳嗽、咳痰,痰色白稀,畏寒,舌质淡白,宜疏风散邪,温肺止咳,方选杏苏散。陈师临床常用荆芥、防风、麻黄、杏仁、紫蘇叶,部分患者咳剧时有明显气喘症状,陈师往往在止咳化痰药中加少许平喘药物,如桑白皮、枇杷叶,对于肺热者效果更佳。燥邪犯肺,肺失清肃,可见口干、咽干、痰难咳出,甚则痰中带血,治疗上予以滋阴润燥,陈师选用沙参、麦冬,天冬、紫苑、款冬花等。紫苑与款冬花擅同用,前者重在祛痰,后者偏于止咳,二者合用,加强宣肺润肺、止咳祛痰之效。天冬、麦冬合用,既能滋肺阴、润肺燥、清肺热,又能清胃热,生津止渴。
  陈师在治疗因风导致的咳嗽时,同时也兼顾内风,因风邪犯肺,久病不愈,由表入里深伏于络中,故见咳嗽缠绵难愈。叶天士云“久则邪正混处其间,草木不能见效,当以虫蚁疏通逐邪”。故临床上治疗慢性咳嗽时陈师在外散风邪的基础上,加上搜风入络的虫类药如僵蚕、地龙、全蝎、蝉蜕等息风散结药,每每收效迅速。另外,对于久咳气虚之人,加少许敛肺止咳之药如诃子、五味子,效果尚可。
  3.2 从痰治咳 肺主“通调水道”,功能失调,则水液输布障碍,酝酿痰湿痰浊内阻肺络,气机不畅,故见咳嗽,咳痰。痰湿为阴邪,其性重浊,其性黏滞,缠绵难愈。刘完素《河间六书》云“咳嗽者,治痰为先”。陈师秉持“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随气而行。”临床上尤其重视调气药物的使用,根据兼症及病位的不同选择不同药物,如:心胸满闷不舒者,常用瓜蒌宽胸散结,苏叶宽中理气;双侧胁肋部胀痛,情志抑郁,喜叹息者,加入郁金、柴胡、白芍,柴胡与白芍每每合用,取柴胡疏肝解郁之效,使肝气调达,白芍揉肝缓急之力;心胸疼痛者,常用延胡索活血行气止痛。对于化痰,首辨寒热,陈师认为慢性咳嗽多以寒痰为主,在治疗因痰作咳的患者中,喜用温化之品,因肺为娇脏,喜温而恶寒,仲景云“ 病痰饮者当以温药和之”,因温肺可以散寒、祛痰、化饮。故在临证施治时,常以培补阳气,温肺化饮之剂,陈师善用苏子、白芥子、干姜、细辛等温肺散寒,对于脾虚者固护脾胃,加用茯苓、半夏、陈皮等健脾化湿,其效甚佳,多受病人称赞。对于好食肥甘厚味之品,形体肥胖者,多郁久化热,见咳吐黄痰,质稠黏,陈师选用鱼腥草、黄芩、川贝、瓜蒌、桔梗,鱼腥草用量较大,多为20g,促进痰液的排出,《本草经疏》称其为“治痰热壅肺,发为肺痈吐脓血之要药”。
  3.3 从瘀治咳 肺主治节,朝百脉,能助心行血,治理调节功能失常,则气血运行不畅而致瘀血,瘀血阻滞肺络,则气机不畅,津液不布,痰液自生,痰瘀互结,形成恶性循环。在慢性咳嗽的治疗过程中,历代医家多以止咳降气化痰为主,陈师认为因肺乃多气多血之脏,故在治疗过程中应辅以活血通络逐瘀之药。灵活运用桃仁、紫苑、当归、川芎、丹参等化瘀之品。桃仁不仅有活血祛瘀的作用,而且能够止咳平喘,《本草纲目》云:“ 瘀血血闭……止咳逆上气,消心下坚硬……治血结。” 动物研究发现杏仁中含有的苦杏仁甙有抗感染的功效,能够改善局部血供,促进炎因子的吸收[4]。当归补血活血,使其补而不滞,“破瘀血而不
  伤新血” 。
  4 病案举例
  张某,女,34 岁,反复咳嗽3 月。患者诉3 月前感冒痊愈后出现咳嗽、咳痰,咳吐黄色浓痰,晨起痰多,咽痒不适,无咽痛,时有胸闷,睡眠欠佳,饮食一般,大便干结,舌红苔黄腻,脉滑。既往体健,无基础疾病,无不良嗜好。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。辅检:胸部CT 未见明显异常。中医辨证为风邪犯肺,痰热阻肺。治则:疏散风邪、清热化痰。处方:桑叶10g,苏叶10g,牛蒡子10g,枇杷叶20g,鱼腥草20g,僵蚕10g,蝉蜕10g,芦根10g,当归10g,地龙10g,甘草6g。7 剂,每日一剂,水煎服,早晚服用。二诊时,咳痰较前明显减轻,量少,痰液变稀,大便易解,睡眠欠佳,上方加酸枣仁10g,远志10g,7 剂。三诊时,症状明显减轻,偶有少许咳嗽,不影响作息,未予以用药,后随访症状消失。
  按:患者感冒后出现咳嗽,因热邪未除,流连于肺,肺失宣降,热灼津液,故见咳嗽、咳痰,复感风邪,症见咽部不适,故治疗上予以疏风散邪、清热化痰,桑叶、苏叶疏散风热,僵蚕、蝉蜕增强解表之力,同时予以抗过敏,缓解咽部不适,芦根清热泻火,除烦生津止渴。枇杷叶、鱼腥草清热祛痰,肺与大肠相表里,牛蒡子不仅解表邪,同时使肺热从大便而解,患者病程较长,加用地龙引药入络,清除伏邪,佐以当归活血化瘀,甘草调和诸药。全方体现了治疗慢性咳嗽从风、痰、瘀的治疗思想。
  参考文献
  [1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-354.
  [2] 高学敏.中药学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:71.
  [3] 张弦.徐志瑛教授从病因病位论治慢性咳嗽经验采撷[J].浙江中医药大学学报,2014,38(9):1061-1063.
  [4] 刘庆林.桃仁药对的临床研究[J].中医药导报,2005,11(10):65-66.
  (收稿日期:2018-11-15 编辑:刘斌)
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