５８株肺炎克雷伯菌下呼吸道感染耐药监测分析
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作者: 刘 毅
摘要 目的：分析肺炎克雷伯菌下呼吸道感染的耐药现状，为临床选择用药提供依据。方法：分析2006年1～6月从临床标本中分离的58株肺炎克雷伯菌对21种抗生素的耐药情况，用NCCLS推荐的纸片扩散法ESBLs确证试验进行分析。结果：肺炎克雷伯菌药敏试验显示，敏感性最高的是亚氨培南、头孢吡肟、环丙沙星、头孢他啶，敏感率均达80％以上；而对氨苄西林、头孢唑啉和头孢克洛的耐药率均达到85％以上。结论：检出的肺炎克雷伯菌多重耐药率较高，应进行耐药性监测并采取针对性的预防和控制措施以减少ESBLs和多重耐药菌株的产生。
关键词 肺炎克雷伯菌 耐药性
革兰阴性杆菌是主要的院内细菌性肺炎的致病菌，尤其是肠杆菌科细菌性肺炎常是重危疾病患者的主要死亡原因之一，而肺炎克雷伯菌所致感染在院内细菌性肺炎中占前三位。随着抗菌药物的广泛应用，临床上许多抗菌素的耐药情况也日益严重，而如何有效地应用抗菌药物也成为越来越复杂和具有挑战性的难题。导致细菌对此类药物耐药的丰要原因是细菌染色体或质粒介导的超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)的产生。ESBLs的传播性及其多重耐药性，往往给临床治疗带来很大的困难，及时检测产ESBLs细菌流行趋势及其耐药性变迁，对于控制此类耐药菌及其耐药质粒的传播，指导临床合理用药有重要的意义。
为了解我院ESBLs的发生情况及其耐药性，同时掌握感染肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感性，进一步提高临床治疗效果，本文选择易产生ESBLs的肺炎克雷伯菌作为研究对象，对我院细菌室2006年1～6月下呼吸道分离的肺炎克雷伯菌耐药情况进行回顾性分析现报告如下。
资料与方法
菌株来源 58株肺炎克雷伯菌均来源于2006年1～6月本院下呼吸道感染的住院患者痰阳性标本中分离的菌株。
培养材料 各类培养基由杭州天和微生物公司生产，药敏纸片由北京天坛生物技术开发公司生产。
菌株的分离与鉴定 按《全国临床检验操作规程》分离培养[1]，同时用标准菌株进行质量控制。质控标准菌用WHO标准菌株：大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603作质控，室内质控结果均在NCCLS规定范围内。将已分离并鉴定的肺炎克雷伯菌采用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的纸片扩散法(K―B法)进行药敏试验[2]。检查ESBLs，按照NCCLS推荐方法进行操作。
结果 送检标本共分离出441株细菌，其中肺炎克雷伯菌在医院细菌感染率中达到14．5％，其中标本主要出自我院重症监护病房(ICU)。58株肺炎克雷伯菌中耐不同类型抗生素达3种以上的菌株占62％，其中43．1％为ESBLs阳性株，56．9％为ESBLs阴性株。
药敏结果 肺炎克雷伯氏菌对16种常用抗菌药物耐药情况见表1。58株检出肺炎克雷伯氏菌药敏试验显示：敏感性最高的是亚氨培南、头孢吡肟、环丙沙星、头孢他啶，敏感率均达到80％以上，而肺炎克雷伯杆菌对青霉素类高度耐药，对氨苄青霉素耐药率达到95％，即使是氨苄青霉素＋舒巴坦，耐药率也约为45％。对第一、二代头孢菌素，如头孢唑啉和头孢克洛的耐药率很高，约为85％，但对头孢吡肟敏感率稍高，达75％，这与其他学者报道的情况相似。对氟喹诺酮类耐药率在20％～30％。对第三代头孢菌素类敏感率稍高，但头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松也分别有20％、30％和45％的耐药率。而对碳青霉烯类高度敏感，调查中见到检出肺炎克雷伯菌对亚氨培南敏感率最高，达到95％。克雷伯杆菌对氨基糖苷类的敏感性在60～70％。
讨论
肺炎克雷伯菌是肠杆菌科中最常见的致病菌之一，也是常见医院内呼吸道感染菌，社区获得性呼吸道感染中肺炎克雷伯杆菌感染占1％～5％，而存院内感染中则可高达23％。近年来其耐药性呈升高趋势，而产ESBLs正是克雷伯杆菌耐药性产生的重要机制，约30％的肺炎克雷伯菌可产生超广谱β－内酰胺酶[3]，国外报道肺炎克雷伯杆菌产ESBLs率13％～86％[4]，我围产ESBLs克雷伯杆菌感染率近年来也显著增加，部分地区肺炎克雷伯杆菌产ESBLs率高达69．8％[5]。本研究中发现克雷伯杆菌对第三代头孢菌素的敏感性已有所降低，提示产ESBLs克雷伯杆菌株感染率有增加趋势，而临床克雷伯杆菌耐药性和耐药率也日益严重。肺炎克雷伯菌产生的ESBLs可水解不耐酶的青-霉素类，单酰胺菌素类以及广谱头孢菌素，如头孢他啶、头孢噻肟等，故产ESBLs菌对这些抗生素都呈高度耐药状态，本研究中发现肺炎克雷们杆菌对青霉素类已经高度耐药，对第一、二代头孢菌素的耐药率也高达85％左右，检出菌株对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松的耐药率在20～45％。由于产ESBLs菌不仅对第三代头孢菌素呈现耐药，而且对氨基糖苷类、氟喹诺酮类也通常存在多晕耐药现象。故本研究中显示，克雷伯杆菌菌株对氨基糖苷类耐药率也很高，达30～40％；对氟喹诺酮类耐药率在20％～30％。肺炎克雷伯菌药物耐药性变迁与不同地区和医院抗生素使用的种类和数晕有关，也与大量使用头孢菌素等抗菌素后诱导产生的肺炎克雷伯杆菌ESBLs阳性菌株不断增多有关。
ESBLs是由质粒介导的可以水解青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素的B－内酰胺酶，可存菌株间转移和传播。ESBLs最常见于肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌，它是在广谱酶如TEM－1、2或SHV－1结构基础上经个别或几个氨基酸突变衍生而来[5]，其编码基因位于质粒并通过质粒传播[6]。ESBLs的质粒上常携带对其他抗生素耐药的基因，如ESBLs编码质粒可以携带氦基糖苷类、喹诺酮类等抗菌药物的耐药基因，因而产ESBLs菌株多表现为多重耐药，本研究显示本院肺炎克雷伯分离株除对亚氨培南敏感率高达95％以外，对β－内酰胺类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类都有不同程度的耐药率，提示耐药产ESBLs细菌具有多重耐药的特性。
目前随着抗菌素的大量使用，由其引起的医院暴发感染在国外时有报道，最近国内也有学者报告产ESBLs和pAmpC的肺炎克雷伯杆菌已成为我国医院感染分离率较高的细菌之一，因此产ESBLs细菌感染愈来愈得到人们的重视，而如何控制产ESBLs细菌感染及耐药性的产生已成为一个全球性问题。我们认为应加强对细菌耐药性变迁的动态检测，及时总结这些常用抗菌药物耐药趋势，同时有必要对
本地区克雷伯杆菌产ESBLs情况进行研究，更好地指导临床用药，因为NC－CLS明确指出对产ESBLs细菌感染，不管其体外药敏实验结果如何，都应视为对所有头孢菌素类抗生素耐药。因此当肺炎克雷伯菌产生ESBLs时，不管体外药敏结果敏感与否，均应避免使用青霉素、第一、二、三代头孢菌素和氨曲南。同时应针对产ESBLs菌株易耐药的特点，细菌培养及药敏试验及时制定和修正给药方案。对于肺炎克雷们菌感染应严格控制和合理使用第三代头孢菌素及其他广谱β－内酰胺类抗生素，以减少ESBLs阳性菌和多耐菌株的产生和播散。可考虑选用含β－内酰胺酶抑制剂的复方抗菌药物，同时业胺培南等碳青酶烯类可作为治疗产ESBLs的肺炎克雷伯菌的首选，第四代头孢并不推荐用于治疗产超广谱酶细菌导致的感染。
参考文献
1 叶应妩，王毓三，主编，全国临床检验操作规程第2版，南京：东南大学出版社，1997：472
2 Nat ional Committee on Clinical Laborato－rv Standards．Performance standards forantimicrobial disk susceptility teststhed．Approved standard M2－M6，Pennsylva―nia：NCCLS．1997．17(1)：1
3 张婴元，汪复，朱德妹，等，上海地区产超广谱β2内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的试验和临床研究，中国抗感染化疗杂志，2001，1(30)：147－149．
4 Bab inl GSL ivemare DM Anti microbial re―sistance amongst L lebsiellaspp collectedfrom intensive care units in southern andwesten Europe in 1997―1998 J Antimicrob Chemother，2000，15：183―189
5 陈永清，张丽丽、王育英，等．大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌3年药敏结果分析，首都医科大学学报，2000，21：295―297
6 Knox JR Extended spectrum and inhibitor re-sistant TEM-typeB－lactamases：mutations，specificity，and three dimensional struc-ture. Anti microb Agents Chemother，1995，39(12)：2593―2595.
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