先天性心脏病室间隔缺损的超声心动图诊断及临床分析
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【摘要】目的:总结先天性心脏病室间隔缺损的超声诊断特点，评价彩色多普勒超声心动图对室缺的诊断价值。方法:分析总结了50例室缺患者的二维超声心动图，运用彩色多普勒及脉冲或连续多普勒测定分流速度、跨隔压力及观察有无伴发其它畸形，筛选能否做介入封堵术。
结果:50例室缺患者的检出率为100%，定位诊断符合率约88.4%，不符合的11.6%，9例经超声心动图筛选并监护下行心内微创介入封堵术，8例封堵成功。结论:彩色多普勒超声心动图对室缺的定性、定位分型及大小定量可作出较全面准确的诊断，为临床提供可靠的治疗依据，是诊断室缺最佳的无创性检查方法。
【关键词】彩色多普勒超声心动图;室间隔缺损
【中图分类号】R224 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0183-02
彩色多普勒超声心动图目前已广泛应用于先天性心脏病室间隔缺损的诊断，其安全、无创、准确等特点已日益受到肯定。本文总结及分析了 2007年9月～2010年9月经超声诊断且经外科手术或心内介入封堵术证实的资料完整的病例50例，旨在评价彩超对室缺的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 患者为我院门诊或住院病人经超声诊断且均经手术或介入封堵证实的先天性心脏病室间隔缺损 患者50例，其中男27例，女23例；年龄1.5～42岁，平均10.24岁，其中有9例经彩超检查及筛选并在彩超监护下实施了微创介入封堵术，余41例均经室缺修补术，术前未行X线心导管造影术。
1.2 仪器和方法 运用东芝Aplio及西门子G60s彩超仪，探头频率2.2～5MHz，采用心脏、大血管常规切面(胸骨旁左室长轴、大动脉短轴、心尖四腔等)，二维超声心动图观察室间隔缺损的位置、测量缺口大小，运用彩色多普勒及脉冲或连续多普勒测定分流速度、跨隔压力及观察有无伴发其它畸形。同时观察VSD与主动脉瓣环、三尖瓣、肺动脉瓣环的距离对介入封堵室缺患者的筛选十分重要；术中指导封堵器的选择及释放；术后随访观察封堵情况。将超声诊断结果及治疗结果进行对照分析。
2 结果
2.1 与手术定位比 根据《超声医学》(第三版)VSD分型粗略分为膜周型、干下型、隔瓣下型及肌部VSD［１］，本组45例VSD患者，笔者将超声在室缺的定位与手术后结果对照，VSD 的检出率为100%，定位诊断符合率约88.4%，不符合的11.6%。
2.2 与手术所测量室缺大小比较 本组室缺患者经超声测量，缺口约3～26mm，平均6.03mm，手术测量缺口大小约2～２０mm，平均6.97mm，采用直线相关性检验及t检验，r=0.89，两者相关性良好，P＜0.01，高度无明显差异；仅少数患者超声测量与手术测量大小差异较大，如其中有2例因VSD较大造成主动脉瓣脱垂，使二维超声观测的回声失落区及CDFI过隔分流束宽度变小，形成低估；另外因本组超声测量均测VSD左室侧的最大径，而膜部VSD外科手术为右室途径，因而部分病例出现高估。
2.3 其他伴发畸形 室间隔缺损常合并其它畸形，在本组室缺病例的手术中发现合并右室流出道狭窄3例，超声检测符合1例；合并房间隔缺损4例，超声检测发现了3例；合并主动脉瓣脱垂2例，超声检出1例；超声检查提示右室流出道狭窄1例，经手术排除。手术中发现并发1例细小PDA，超声未检出。
2.4 多普勒检查 本组45例室间隔缺损患者经彩色多普勒检查，室间隔水平均可见五彩明亮的花色血流穿过室间隔连续中断处，分流方向以左向右为主，有3例合并少量的右向左分流信号，室水平的左向右分流速度为1.9～5.58m/s，平均速度约3.57m/s；右向左分流速度约0.9～1.12m/s。
2.5 心内微创介入封堵术 本组病例中有9例经超声心动图筛选并监护下行心内微创介入封堵术。9例均为膜周型，缺口大小3～27.8mm，其中1例术中出现Ⅲ度房室传导阻滞而终止手术； 余8例均封堵成功，术后观察封堵效果良好，房室功能正常。
3 讨论
对于室间隔缺损超声诊断，二维超声心动图最佳切面的选择对室缺部位的确定及大小测量显得非常重要，但对于呈斜型、细小的缺口如肌部小缺损显示则有赖于彩色多普勒弥补其不足，可根据异常的五彩过隔血流束准确直观地显示VSD的部位及大小，运用脉冲或连续多普勒流频谱可显示分流方向及分流速度，测定左、右室间的压力阶差。因此彩超仪对室缺的定性、定位分型及大小定量可作出较全面准确的诊断，为临床提供可靠的治疗依据，是诊断室缺最佳的无创性检查方法。
VSD定位主要关系到外科手术途径，如膜周部VSD经右房切口，干下型可经肺动脉切口，而肌部室缺则需经右室甚至左室切口［２］。本组按较粗略的分型定位，准确率达88.4%，对手术路径基本上起到了指导参考作用；与手术不符约占11.6%，其中有3例距手术定位较远，如1例为肌部缺损与膜周型缺损同时存在，肌部缺损被漏诊，另2例干下型室缺因大动脉短轴切面未显示标准而将其诊断为膜周型。但若按解剖学分型进行定位，精确性需进一步提高，如标准切面的选定、室缺边缘的观察、其他结构对室缺遮挡的断定或选择经食管超声心动图检查方法等，对室缺超声定位的准确性将会有所提高。本组病例来看高年资医师对室缺的定位较准确，经验不足也是定位准确度欠佳的原因之一。室间隔缺损的大小与病情估计及预后有一定关系。主动脉瓣脱垂可使较大VSD的测量出现低估，年龄较小的患儿因探头频率较低易产生低估，部分室缺手术如膜周型对室缺口的测量是术中从右室观察而超声测量多测量缺口的左室面，则可出现高估现象，因此今后超声测量应注意左、右室面缺口均测量，以免经右室修补室缺术后发生残余漏。本组病例超声测量与手术测量对照差异无显著性。
另外，本组病例未对患者肺动脉压力进行常规估测；且今后还应注意对合并症的检出，提高诊断的准确率。如本组2例高位VSD所合并的右室流出道狭窄未被超声检出，分析其原因是由于通过缺损口的高速异常血流出现在收缩期与右室流出道狭窄的异常血流相互混合，因而易被遗漏，此时，应注意在二维超声下，心底短轴断面，右室流出道长轴断面进行仔细观察，应用彩超时，注意仔细观察异常血流束起始的部位、血流速度的改变等以减少漏诊。随着心内微创手术的发展，室间隔缺损的介入封堵术受到关注及肯定，近年来我院开展了此项技术，本组病例行介入治疗的9例，且其中1例术中在试将导管通过缺口时出现了房室传导阻滞，考虑有希氏束穿过其中，若行封堵可能出现不可逆性房室传导阻滞，且此例分流量少，无明显房室扩大，故拔出导管终止手术。介入封堵治疗中封堵器比VSD大1～2mm为宜，因此超声对缺口的测量对封堵器规格的选择很重要。彩超在介入封堵术治疗室间隔的术前筛选、术中观察、术后随访中均有不可替代的作用，但本组该类例数较少，有待于继续丰富经验，积累资料。
参考文献
[1] 周永昌，郭万学.超声医学.第三版.北京：科学技术文献出版社，2002，448-452
[2] 张军，李军，钱蕴秋等.彩色多普勒超声心动图与手术对室缺定位及大小定量的对比研究.中国超声医学杂志，1999，15(10)：740-741
作者单位：471000 洛阳市中心医院超声科
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