溶栓治疗对急性心肌梗死后血浆脑钠肽水平及预后的影响
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【摘要】 目的 观察氨基末端B型脑钠肽（NT-proBNP）水平在急性心肌梗死（AMI）患者溶栓前后的变化以及临床预后的影响， 探讨其临床价值。方法 60例符合溶栓条件的急性心肌梗死患者， 进行规范化静脉溶栓治疗， 根据溶栓是否成功将患者分为溶栓成功组（40例）和溶栓未成功组（20例）， 记录1个月时的主要心血管事件， 分别在入院即时和入院后12、24、48 h及14 d测定患者血浆NT-proBNP水平。同时给予抗血小板、抗凝、扩张冠脉、稳定斑块、营养心肌、处理并发症等治疗。结果 溶栓前两组NT-proBNP水平差异无统计学意义（P>0.05）。溶栓后溶栓成功组NT-proBNP水平明显低于溶栓未成功组， 差异有统计学意义（P<0.01）。3个月内主要心血管事件的发生率明显低于溶栓未成功组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 再灌注治疗能够显著降低急性心肌梗死患者血浆NT-proBNP水平， 减少心血管事件的发生。
【关键词】 溶栓；氨基末端B型脑钠肽；心血管事件；急性心肌梗死
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.012
【Abstract】 Objective To observe changes of amino-terminal pro B-type natriuretic peptide （NT-proBNP） levels in acute myocardial infarction （AMI） patients before and after thrombolysis， and influence on clinical prognosis， and to investigate its clinical value. Methods There were 60 acute myocardial infarction patients receiving conventional intravenous thrombolysis treatment， and they were divided by successful thrombolysis into successful thrombolysis group （40 cases） and non-successful thrombolysis group （20 cases）. Main cardiovascular events in 1 month were recorded. Their plasma NT-proBNP levels were detected during admission， and in 12， 24， 48 h， and 14 d after admission. The patients also received antiplatelet， anticoagulation， coronary artery dilation， plaque stabilization， myocardial nutrition， and complications management for treatment. Results There was no statistically significant difference of NT-proBNP before thrombolysis between the two groups （P>0.05）. After thrombolysis， the successful thrombolysis group had obviously lower NT-proBNP level than the non-successful thrombolysis group， and their difference had statistical significance （P<0.01）. The successful thrombolysis group had lower incidence of main cardiovascular events within 3 months than the non-successful thrombolysis group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Reperfusion therapy can remarkably reduce plasma NT-proBNP level in acute myocardial infarction patients， and reduce incidence of cardiovascular events.
【Key words】 Thrombolysis； Amino-terminal pro B-type natriuretic peptide； Cardiovascular events； Acute myocardial infarction
急性心肌梗死的发生是斑块破裂、血栓形成从而导致相关冠状动脉致完全闭塞引起的一系列临床病理生理性改变。在我国基层医院静脉溶栓是治疗急性心肌梗死的主要措施， 早期行再灌注治疗是降低心血管事件、防止左室重构、保护心功能的有效方法。BNP是主要由心室分泌的一种肽类激素， 心肌梗死后BNP升高， 提示梗死面积大， 预后不佳， 心功能差。而降低BNP水平， 可以从一定程度上改善AMI患者预后， 本研究目的是探讨瑞替普酶溶栓治疗对AMI患者血浆NT-proBNP及心血管事件的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择60例2013～2014年于本院CCU病房住院并接受溶栓治疗急性ST段抬高性AMI患者， 年龄35～70岁， 其中， 男40例， 女20例， 下后壁心肌梗死36例， 前间壁心肌梗死10例， 广泛前壁心肌梗死14例。根据溶栓是否成功， 将患者分为溶栓成功组（40例）和溶栓未成功组（20例）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。急性心肌梗死的诊断标准：胸痛持续≥30 min， 心电图ST段≥2个肢体导联抬高≥0.1 mV， 或在相邻2个或2个以上胸前导联ST段抬高≥0.2 mV或新出现的左束支传导阻滞的患者。距离发病在6 h以内；经家属同意并签署同意书。除外近期活动性内脏出血、脑卒中、出血倾向、主动脉夹层、严重高血压[>180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]和严重肝肾功能障碍等[1]。 1. 2 给药方法 入院即刻嚼服阿斯匹林片300 mg、氯吡格雷片300 mg顿服， 溶栓前低分子肝素钙5000 U皮下注射， 此后给予瑞替普酶针静脉溶栓。溶栓即刻、30 min、1 h、1.5 h、2 h描记心电图， 同时记录患者胸痛缓解的程度、有无出血等不良反应， 监测心肌酶变化。24 h后低分子肝素钙5000 U皮下注射， 每12小时1次。可同时应用硝酸酯类、β受体阻滞荆、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等药物。瑞替普酶由山东阿华制药有限公司提供。
1. 3 再通标准 ①溶栓2 h内症状基本缓解；②出现再灌注型心律失常；③溶栓2 h内心电图抬高最高导联ST段下降≥50%；④肌酸激酶（CK）高峰前移至16 h内， 肌酸激酶同工酶（CK-MB）高峰前移至14 h内。以上4条标准中符合2条或2条以上， 仅符合①和③不能判断为再通。
1. 4 检测指标 所有入选患者入院时和入院12、24、48 h及14 d抽取静脉血， 测定血浆NT-proBNP水平。采用杭州浙大迪讯生物基因工程有限公司提供的试剂， 正常值：75岁以下<100 pg/ml。
1. 5 主要心血管事件 包括猝死、心力衰竭、反复心绞痛发作、再次心肌梗死等。
1. 6 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组溶栓前后血浆NT-proBNP水平比较 溶栓成功组（符合再通标准）溶栓12、24、48 h及14 d血浆NT-proBNP水平低于溶栓未成功组（P<0.01）。见表1。
2. 2 溶栓后3个月内主要心血管事件比较 溶栓成功组主要心血管事件发生4例， 发生率10%， 溶栓未成功组发生6例， 包括死亡2例， 发生率30%， 两组间比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
BNP是1988年日本学者首先在猪脑中发现的一种化合物， 其主要由心室分泌， 可以促进排尿、排钠， 具有较强的舒张血管作用， 可以对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的缩血管作用。AMI时， BNP分泌在非梗死区和梗死区均增加， 增加的程度与梗死面积呈正相关， 并与AMI后心力衰竭、左室重构等密切相关， 是预后不良的重要标志[2]。根据BNP浓度进行危险分层， 据此及时调整药物剂量和治疗策略， 有望降低整体心血管事件并延长首次心血管事件的发生时间[3]。瑞替普酶是第三代溶栓药物的代表， 再通率提高， 给药方便， 易于掌握， 能尽早并更大限度地挽救濒死心肌， 保护心室功能。研究表明， 早期成功溶栓能降低BNP水平， 减缓近期左室重构， 改善左心功能， 改善预后， 从而有望进一步减少梗死后主要心血管事件发生[4]。本研究样本量偏少， 有待于大样本试验进一步证实。
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志， 2001， 29（2）：710-725.
[2] Delemos JA， Morrow DA， Bently JH， et al. The prognostic value of B-type natriuretic pepfide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med， 2001， 345（5）：1014-1021.
[3] Tapanainen JM， Lindgren KS， Makikallio TH， et al. Natriuretic peptides as predictors of non-sudden and sudden cardiac death after acutemyocardial infarction in the beta-blocking era. J Am Coll Cardiol， 2004， 43（5）：757-763.
[4] 龚浩， 胡威， 李洁芳， 等.早期再灌注治疗对急性心肌梗死患者脑钠肽水平和近期左心室重构的影响.医学临床研究， 2006， 23（7）：1073-1074.
[收稿日期：2015-04-20]
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