两种术式治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的研究

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　　[摘要] 目的 比较半髋关节置换和防旋型股骨近端髓内钉（proximal femoral intramedullary nailing treatment，PFNA）两种方法治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床疗效。 方法 选取我院高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者368例，采用随机数字表法将其分为Ⅰ组（184例）和Ⅱ组（184例），Ⅰ组患者实施半髋关节置换术，Ⅱ组患者实施PFNA进行治疗。 结果 在手术所用时间和术中、术后出血情况以及术后引流量情况和早期并发症发生率方面，Ⅱ组均显著优于Ⅰ组，差异有统计学意义（t=-16.58、-9.38、-7.26，χ2=9.125，P<0.01）。Ⅰ组患肢负重时间、髋关节功能优良率及晚期并发症发生率与Ⅱ组比较，均显著优于Ⅱ组，差异有统计学意义（Z=11.11，P<0.05）。 结论 半髋关节置换术适用于身体情况好的患者，但早期并发症较多；对于身体状况较差合并有慢性内科疾病的患者，可选择PFNA治疗，但晚期并发症多。
　　[关键词] 股骨粗隆间骨折；不稳定型骨折；老年患者；防旋型股骨近端髓内钉；半髋关节置换术
　　[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）19-0060-04
　　在创伤骨科临床工作中，老年性股骨粗隆间骨折的比例逐年增加，严重威胁着老年人的生活质量及生存率[1]。尤其对高龄患者而言，大多需要长期卧床，极易导致各种并发症的出现，例如褥疮、泌尿道感染、肺部感染、深静脉血栓等，并可能导致基础疾病，进一步恶化威胁患者的生命[2]。股骨粗隆间骨折多为间接外力引起，受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性[3]。近年来手术治疗已成为目前治疗股骨粗隆间骨折的基本原则，如外固定支架、多根针钉固定、钉板系统、髓内固定系统（PFNA等）、人工关节置换术等[4]。本研究比较半髋关节置换和PFNA治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2008年1月～2012年12月我院收治的经影像学检查确诊的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者368例。患者年龄66～82岁，平均74岁，其中男192例，女176例。运用随机数字表将其分为Ⅰ组184例（男99例，女85例）和Ⅱ组184例（男93例，女91例）。Ⅰ组平均年龄（73.0±2.6）岁，损伤原因：跌倒损伤85例，车祸损伤99例；左侧损伤91例，右侧损伤93例。Evans分型：Ⅲa型56例， Ⅲb型58例，Ⅳ型70例。Ⅱ组平均年龄（75.0±3.1）岁，损伤原因：跌倒损伤89例，车祸损伤95例；左侧损伤90例，右侧损伤94例。Evans分型：Ⅲa型49例，Ⅲb型68例，Ⅳ型67例。两组患者的性别、年龄、致伤原因、损伤部位、病情、Evans分型等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　1.2.1 Ⅰ组 行半髋关节置换治疗。需根据患者病情选取合适假体，骨折未累及小粗隆时，选用普通股骨柄假体；骨折累及小粗隆时，选用加长型股骨柄假体。患者保持仰卧，常规麻醉后，于患者髋关节后外侧做切口，逐层切开皮肤等，将患侧关节囊充分暴露，显露股骨颈。截断股骨颈，将股骨头取出，并对大小粗隆予以复位。复位结束后，利用钢丝和克氏针予以妥善固定。之后逐步扩髓，置入假体柄，并保持10°左右的前倾角。假体柄置入结束后将股骨头假体置入，待达到满意复位效果之后，对切口进行冲洗，逐层缝合切口，并常规置引流管。
　　1.2.2 Ⅱ组 行PFNA治疗。患者麻醉后，平卧，约束双下肢。先将患侧肢体外旋纵向牵引，随后内旋，内收。于X线透视下闭合复位髋关节，从股骨大转子上方8 cm处开始做切口，切口为纵向，长5 cm，将臀中、小肌分开，至股骨大粗隆顶点停止。选择大粗隆顶点外为进针点，插入导针，沿导针扩髓，放入PFNA主钉，X线透视下调整到满意深度后把导针打入股骨颈，使导针位于股骨头中下1/3位置，侧位处于股骨颈中央，测量旋转刀片的长度并将其打入股骨头内，透视以确保位置合适，锁定刀片，经皮加压固定，装入尾帽，将切口逐层缝合，并放置引流管。
　　1.2.3 术后处理 两组患者在手术后使用抗生素治疗1周以预防感染，处理内科系统疾病，术后2～3 d拔管。了解患者的术后并发症发生情况，并予以对症治疗。术后3 d左右指导患者坐起；术后7 d指导患者开展髋关节、膝关节康复锻炼，之后结合患者的不同实际情况逐步开展肢体活动。
　　1.3 观察指标
　　①手术情况相关指标。包括手术所用时间和术中、术后流血情况以及术后引流情况；②术后患者患肢开始负重的时间；③髋关节功能；④并发症情况。其中，早期并发症包括内科疾病加重和坐骨神经损伤以及血栓和感染等；中长期并发症包括髋内翻和异位骨化以及固定物松动等。
　　1.4 手术疗效评定
　　术后12个月，参照Harris标准对患者的髋关节功能进行评定，分析手术疗效。其中差：<70分；尚可：70～79分；良好：80～89分；优：>90分。
　　1.5 统计学处理
　　研究中所有数据均利用SPSS 19.0统计学软件予以处理，其中两组髋关节功能优良率采用秩和检验，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术相关指标及患肢开始负重时间比较
　　Ⅱ组手术时间、出血量、术后引流量均显著优于Ⅰ组，差异有统计学意义（t=-16.58、-9.38、-7.26、31.09，P<0.01）。Ⅰ组患肢负重时间显著优于Ⅱ组，差异有统计学意义（t=31.49，P<0.01），见表1。典型病例见图1和图2。
　　表1 两组手术相关指标及患肢开始负重时间比较（x±s） 　　2.2 两组术后1年髋关节功能比较
　　Ⅰ组髋关节功能优良率显著优于Ⅱ组，差异有统计学意义（78.80% vs 63.04%，Z=11.11，P<0.05）。见表2。
　　表2 两组术后1年髋关节功能比较[n（%）]
　　2.3 两组术后并发症发生率比较
　　对两组患者术后早期和中长期并发症情况进行比较，其中，在早期并发症方面，Ⅱ组共9例，感染5例，血栓3例，坐骨神经损伤1例，内科疾病加重0例；Ⅰ组共26例，内科疾病加重4例，坐骨神经损伤4例，血栓8例，感染10例。在中长期并发症方面，Ⅰ组固定物松动1例，异位骨化3例，髋内翻6例，共10例；Ⅱ组固定物松动11例，异位骨化9例，髋内翻15例，共35例。Ⅰ组中长期并发症发生率低于Ⅱ组，差异有统计学意义（χ2=15.824，P<0.05）。Ⅱ组早期并发症发生率低于Ⅰ组，差异有统计学意义（χ2=9.125，P<0.05）。见表3。
　　表3 两组术后早期和中长期并发症发生率比较[n（%）]
　　3 讨论
　　老年人身体各项机能明显下降，且容易出现骨质疏松等，因此较易发生骨折。其中，不稳定型股骨粗隆间骨折即为一种常见的骨折类型[5]。
　　临床对老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者进行治疗的过程中，可以选择不同的治疗方式，包括保守治疗和手术治疗等。其中，保守治疗因需要长期对患者进行牵引治疗，因此较易导致各种并发症。很多患者因保守治疗长期卧床，导致褥疮、坠积性肺炎、静脉血栓，严重影响生活质量，甚至会因肺炎及褥疮感染危及生命[6]。因此，手术成为一种重要的治疗方案。但受到老年患者自身特殊情况的影响，需要选择合适的手术方案[7]。在选择手术方式时，需要充分地估计患者的情况，比如年龄、身体承受情况、内科疾病等综合因素[8]。目前多推荐采用手术方法治疗，如外固定支架、多根针钉固定、钉板系统、髓内固定系统（Gamma钉、PFNA等）、人工关节置换术等[9]。
　　本研究结果显示，半髋关节置换组手术时间长、术中出血量多、术后引流量大、患肢开始负重时间较短，且伴随脱位、感染、假体松动、静脉血栓等早期并发症。因此，在实施半髋关节置换治疗时，对于那些合并有多种慢性疾病、存在部分机体功能较差的患者，则有可能会受到患者身体状况的影响，出现不耐受。但是，半髋关节置换的负重时间短，采取该治疗方案可以获得更好的内固定效果，更好地促进患者髋关节功能的恢复，减少各种晚期并发症的出现。而PFNA组患者的手术时间、手术出血量、术后引流量等均显著优于半髋关节置换组，且其早期并发症较少，但是，PFNA出现假体松动、PFNA松动或者断裂、主钉切割脱出、异位骨化、髋内翻等多种晚期并发症。
　　3.1 PFNA优势与劣势
　　PFNA是目前应用较多的髓内固定系统，其螺旋刀片可旋转进入骨质，刀片较大表面积和芯内径，可以保证理想的骨质填压，抗旋转稳定性高[10]。PFNA主钉外翻角设计便于插入骨髓腔，手术方式简便，减少了手术时间，闭合复位减少出血量[11]，具有髓内系统力臂短、中心固定、组织损伤小等优点，普遍用于治疗[12]。其劣势在于，术中打入主钉及螺旋刀片之前，需要较好地复位及临时固定，否则常导致固定困难，骨折断端出现等现象；分离螺旋刀片的植入要求相对较高，植入后取出较困难，反复操作会导致股骨颈部锚合力变差。
　　3.2 半髓关节置换手术优势与劣势
　　对不稳定型股骨粗隆间骨折患者实施半髓关节置换治疗，可以有效固定粗隆骨折，对股骨距予以重建。另外，术中所使用的假体还可以在早期即对粗隆间骨折块产生积极的影响，促进其稳定，并对股骨近端骨皮质予以恢复，以提高其完整性，从而有效促进股骨的完整恢复[13]。另外，术中的长柄股骨假体还可以发挥出分散应力的效果，显著减少假体单位面积上所承受的负荷，从而为关节的早期活动以及负重等提供良好的条件，促进患者的术后功能恢复[14]。
　　综上，临床对不稳定型股骨粗隆间骨折老年患者进行治疗时，可以选择不同的手术治疗方案，其中，PFNA和半髋关节置换各自具有一定的优势和劣势，半髋关节置换更适用严重骨质疏松、无严重内科疾病的患者。因此，临床治疗过程中，要注意积极结合不同患者的实际情况选择合适的手术方案，以减少各种并发症的出现，改善预后效果。
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　　（收稿日期：2015-04-17）
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