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经尿道前列腺电切术后并发症的原因分析及治疗进展

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   【摘要】 良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科中老年男性最常见的一种疾病,当患者出现症状后早期通常采取保守治疗,保守治疗症状无明显改善者就只能采取手术治疗,治疗前列腺增生症的最有效的一种术式经尿道前列腺电切术,已经被患者广泛认可并予以肯定。随着电切镜制作技术的不断完善,锐利切割技术与电凝止血技术已经达到迅速可靠,冲洗系统也做到干净彻底,在这些技术的推动下经尿道前列腺电切术应运而生。近20年来我国的科技水平有著突飞猛进的发展,带动医学行业也在不断地更新换代,医疗技术的不断提高,学习方式变得简单便捷,这项手术技术已经被广泛应用,手术的并发症也在逐渐减少,但仍不可避免地出现各种并发症。本文主要回顾近年来经尿道前列腺电切术后出现的各种并发症及分析其原因,为进一步降低并发症发生率总结经验。
   【关键词】 经尿道前列腺电切术; 并发症; 原因分析; 治疗进展
   doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.086 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2019)01-0-03
   前列腺等离子电切术后偶尔出现的并发症多数是术后出血,还有部分患者会在术后出现排尿困难、尿失禁,偶尔也会伴有膀胱痉挛、反复尿路感染、急性睾丸附睾炎、急性肺栓塞等。与患者的年龄、身体状况、基础疾病、病程、前列腺体积、术者的经验和技术水平、围手术期处理等因素有很大关系[1]。经检索近几年来的相关文献,分析前列腺电切术后各种并发症的发生原因及治疗进展,现总结如下。
  1 术后出血
   术后出血是前列腺电切术后最常见原因之一,医疗技术在不断发展,电切设备也在不断改良,经尿道前列腺电切术已经成为一种十分普及的术式,由于人体结构复杂,术后出血就成为经尿道前列腺电切术最主要的并发症之一,出血原因有很多种,如年龄高、血压高或患者有动脉硬化等原因,还有直接导致出血的诱因,如术中止血不彻底,术后患者出现躁动不配合静养、下地活动过早或活动量过大;导尿管脱落、尿管受压不通、前列腺碎片堵塞尿管导致膀胱过度充盈[2];不稳定性膀胱;慢性咳嗽;术后便秘;腺体未清除干净;术后诱发膀胱炎性反应。此外,还有其他可引起前列腺电切术后出血的常见原因,主要包括:(1)术中操作。这种原因的出血出现的及早一般在术后4~6 h发生,其主要原因是术者前列腺电切术技术掌握不够熟练,在手术中未将出血点处理干净,加上前列腺包膜组织较薄,没有极好的回缩弹性,导致对静脉无压迫作用。(2)前列腺腺窝感染。由于术中处理不当或患者体质问题导致前列腺腺窝出现感染造成周围血管出血。(3)其他因素。出血的原因还有很多种,如凝血功能障碍、术前使用抗凝类药物,气囊式导尿管质量不过关等。
   应对出血进行预防并及时处理,出血的预防工作应该是术前准备、术中及术后都不可缺少的一项工作:(1)在术前应对患者进行全身检查,大生化检验,进而对患者身体状况有所了解,对抗凝血类药物可暂停使用,如阿司匹林[3]。(2)术中出血点的处理尤为重要,多数初期进行前列腺电切术的术者由于技术掌握不全面,所以在术中止血工作做得不够全面,还有高危良性前列腺增生(BPH)患者。①电切过程中未对创面进行彻底止血。②创面上的电凝结痂点在使用Ellik冲洗时将其冲落,在安置三腔导尿管时,导尿管会对创面产生摩擦从而刀子出血。在手术过程中如出现动脉血管出血应立即止血,由于动脉出血快流速急经常会导致术野不够清晰,很难快速准确找到出血点,这时就需要细致耐心地在镜鞘压迫下边退边寻找,直到找到出血点并进行止血处理为止。(3)正确的术后处理。①在手术完成时对患者使用Ellik冲洗,在冲洗前列腺碎块时关注冲洗液颜色,如冲洗液颜色较暗时怀疑有出血点,应使用电切镜进行常规止血。②安置好三腔导尿管后,进行膀胱冲洗时同样需留意冲洗液颜色是否正常,如颜色加深应考虑再次使用电切镜二次止血[4]。③术后如因三腔导尿管放置后气囊注水量问题导致气囊滑入前列腺窝,需对导尿管位置进行重新调整。如气囊因注水量过少或过多引起破裂导致尿管脱落,需重新放置尿管。
  ④由于尿管为橡胶制品容易在腺窝内弯曲导致进入膀胱受阻,这时可以选择滑尿管或在膀胱镜下行输尿管导管导丝导导尿术,如怀疑出血原因为手术创面为结痂引起出血,对其囊内注水量应适当加量,增强牵引力量。⑤术前给予患者非那雄胺口服对减少围术期出血有一定的帮助。⑥术后建议患者使用硬膜外腔自控镇痛泵(PCEA)。使用镇痛泵的目的是为了控制患者术后因疼痛引起的躁动及尿道刺激征,从而减少出血的发生。出血的处理:良性前列腺增生术后出血可大可小,严重者可出现休克等一系列并发症,最后危及生命,当术后出血发生时,预防患者休克,并及时控制出血是抢救患者的第一关键[5]。在术后24 h
  内发生大出血现象,一般多为前列腺窝继发感染并伴有腹压增高引起,可诱发这一感染的因素多为便秘或活动量过大导致。当出血过多时就会使膀胱出现填塞症状,这是确定治疗方案及尽快实施治疗最为重要,严密观察患者各项生命体征,确保患者无并发症发生。立即为患者建立静脉通道,保证输液输血能够顺利完成,预防患者出现休克[6];当简单的膀胱冲洗无法将膀胱内血块清理干净时,需对患者进行二次手术,在自学手术中需做到稳扎稳打,避免对周为组织再次造成损伤。对轻度出血患者采取常规处置:在出血早期对膀胱进行大剂量高速清洗,对引流管通畅性进行确认,静脉注射止血药物,并利用三通导尿管内的气囊压迫膀胱颈部达到止血目的,操作方法牵拉气囊尿管至大腿内侧偏于一侧,其目的是隔开前列腺窝与膀胱腔,减少窝内出血流向膀胱的概率,避免膀胱填塞症状;对膀胱内已形成的血块及时处理,可使用专用膀胱冲洗器加压冲洗[7]。当患者出现躁动,无法配合治疗,可先使用镇静类药物使患者安静后予以处置。当一般常规止血治疗无效后再次采用电切镜下治疗。
   有些患者术中及手术结束后冲洗液均是清亮的,无明显出血,但术后数小时内即出现大量出血,冲洗液鲜红色,考虑出血原因是由于术中将静脉窦丛大面积切开后,过度使用电凝止血产生灼伤,形成大面积焦痂,当焦痂脱落引起出血[8]。如系电切创面广泛渗血,电镜下止血效果不理想,患者情况不稳定,要果断开放手术止血:用可吸收线环前列腺内环口荷包缝合一圈,拉紧打结后,稍用力牵拉导尿管,水囊压迫止血。   2 术后排尿困难
   在将导尿管拔出后患者出现不能自主排尿的现象,称之为术后排尿困难,其主要原因多数由于手术时间过长,对尿道黏膜及前列腺窝反复刺激发引起水肿,一般经重托插尿管,口服地塞米松及减轻水肿药治疗3~5 d后拔尿管,均能自解小便[9]。
  3 术后尿失禁
   前列腺电切术后尿失禁有两种情况,一种为暂时性尿失禁,另一种为永久性尿失禁,当导尿管拔出后通常患者会出现尿频、尿急的现象也有一部分患者会出现尿失禁的现象,如这种想象逐渐减轻,数天后恢复正常,这种尿失禁现象称为暂时性尿失禁[10]。通常导致暂时性尿失禁的原因为:(1)由于术中对前列腺窝的刺激造成术后前列腺窝局部出现炎症反应引起水肿,从而对外括约肌产生刺激,使其无法完全关闭;(2)术前患者就属于膀胱顺应性降低或稳定性差体质;(3)术中高频电流电切尖部时会对外括约肌造成损伤;(4)长期形成的增生组织长年压迫前列腺体外括约肌,导致其处于习惯性伸展状态。通常情况下暂时性尿失禁持续时间不长,1~2周内便可自行恢复[11]。暂时性尿失禁患者通常不需要采取治疗措施,患者只需进行括约肌功能功能锻炼,就可恢复正常。如尿失禁患者为永久性的那在治疗上就会十分的困难,目前还没有好的治疗方案可以使其恢复正常排尿[12]。
   尿道狭窄及引起尿道狭窄的原因。尿道狭窄这种并发症在前列腺增生术后患者中极为常见[13],其发生原因主要是由于手术造成的创面引起感染造成的,感染导致手术创面不易愈合,感染严重时还会出现膜坏死及溃疡等现象,或炎症反应重复发生形成瘢痕组织,造成尿道狭窄[14]。尿路感染:如在术中操作者未完全按无菌操作程序操作或术后滥用抗生素类药物以及术前下尿管时操作过于暴力等,这些都会导致尿路感染,如不及时治疗就会形成尿道狭窄。当术后患者经常性出现尿意、便意,并伴有下腹胀痛,这时应减慢或停止对膀胱的冲洗,怀疑是膀胱痉挛的可能性较多。高危BPH或长期留置导尿管的患者,术后可出现暂时性尿失禁[15]。
  4 术后膀胱痉挛
   前列腺增生电切术后引起膀胱痉挛这是极为常见的,一般在术后1~5 d内发生,诱发的原因有可能是:周围组织水肿、三痛式气囊导尿管对膀胱的刺激反应,尿管通畅性不好使凝血块无法全部流出等[16]。当出现膀胱痉挛只需对症治疗直至症状消失。BPH患者旁观具有一定的不稳定性,当术后麻醉效应消失后会出现疼痛,尿管对膀胱周围组织的刺激,这些均会产生出血,建议患者使用术后硬膜外腔自控镇痛泵,不仅减少患者疼痛,也可使痉挛不易发生避免出血[17]。
  5 術后反复尿路感染及急性睾丸附睾炎
   前列腺增生电切术后合并尿路感染的因素有很多种涉及的面也很广,如患者的年龄、有无糖尿病、发生尿潴留时使用导尿术、抗生素的应用、导尿管的留置时间,这些都和导致尿路感染有着直接关系。患者年龄越大,身体各项功能越弱,没有强有力的体抗力,同时导致病毒和细菌感染的可能性越高,从而增加尿路感染的机会[18]。临床要进行相关干预,积极治疗合并疾病,围手术期合理使用抗生素。术后要嘱患者大量喝水,使其排尿量增加,从而对膀胱内进行冲洗冲洗,降低感染[19]。术后撤尿管前先将尿管关闭,再取200 ml生理盐水经过冲洗口快速冲入膀胱,然后将气囊排空轻轻旋转并向外拉导尿管至尿管撤出,将尿管撤出后立即让患者将膀胱排空,可借助冲入膀胱的生理盐水将前列腺窝及尿道内的由尿管刺激产生的炎症分泌物冲出,减少尿路感染的发生概率[20]。术后发生急性附睾炎是电切术中损伤精阜,术后尿路感染导致细菌经射精管输精管逆行感染所致胱[21]。
  6 术后下肢静脉血栓形成与急性肺栓塞
   术后患者均需卧床,导致肢体无法正常活动,因而血液流动速度相对减慢,再加上术后通常使用止血类药物,再有老年人血管弹性越较差,及盆腔手术术后血液凝结速度较快等原因,容易使下肢静脉形成血栓[22]。这就要求患者家属在术后对患者双下肢进行按摩,在麻醉作用完全消失后即让患者在床上做踝、膝关节屈伸运动,足部做伸屈、内外翻运动,并作踝关节绕行锻炼,使下肢血运流畅促进静脉回流[23]。对已形成的血栓可穿弹力袜一定要宽松适度不要过紧,将患肢垫高30°,可在术后配合使用静脉血栓气压泵治疗也可以减少下肢静脉血栓的形成[24]。
   术后下肢制动会导致患者下肢泵血功能明显减弱,容易形成下肢、盆腔静脉血栓形成。制动后活动,容易导致形成的血栓脱落而造成肺栓塞。前列腺电切术后肺栓塞与术后制动、制动后活动、原发疾病、年龄等都是有很密切的关系[25],非常容易出现误诊、漏诊等的现象,病死率也高,需要在临床中提高警惕,做好术前科学的预防,术后的配合治疗,及时进行抗凝治疗,接受最大利益的治疗手段塞[26]。
  7 术后谵妄
   谵妄是一种常见的老年病,也是老年患者术后最为常见的并发症的一种,其主要症状为患者出现烦躁,语无伦次,判断力与定向力方面出现障碍、偶尔会出现幻觉、神志时而清晰时而模糊、入睡困难、无法正确回答问题、不能配合治疗等[27]。引起谵妄的原因有很多种,有可能是神经递质异常导致的,特别是当乙酰胆碱缺乏与血清抗胆碱活性的增加时术后谵语的发生率越高,术后谵语具有一定的危险性,对患者自身存在的疾病有一定的诱发作用,如术前患者有糖尿病、高血压或慢性支气管炎等[28],还有可能是老年人随着年龄的增长导致合成神经递质乙酰胆碱减少有关。术前监测患者血压及血氧饱和度,查看生命体征是否平稳,意识是否清楚,术后检测患者各项生命指标,尤其是以大生化为主,血常规、血糖、肾功为必看项,并及时补液纠正电解质,这对预防术后出现谵妄有明显效果[29-30]。
   前列腺增生电切术术后并发症的诱因是多方面的,强化无菌手术安全管理,术者手术经验的积累及操作熟练程度的提高,可减少术后并发症的发生概率,可以节省前列腺增生患者在治疗上的费用,同时使患者生活质量得到提高。   参考文献
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