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多种技术联合留取左上腔静脉PICC置管尖端定位

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  【关键词】ECG;PICC;左上腔静脉;多种技术;尖端定位
  【中图分类号】R249
  【文献标志码】A
  【文章编号】
  1005-0019(2019)16-040-02
  PICC是目前临床使用较多的输液工具,PICC导管末端应位于上腔静脉的中下1/3,上腔静脉与右心房交汇处上3—4cm,下腔静脉膈肌以上部分,不能进入右心房或右心室 [1]。理想的导管尖端位置在上腔静脉的CAJ处。经右上腔静脉PICC定位的“金标准”为X线定位[2]。心电图(ECG)定位技术是以 PICC导管内导丝为电极,通过监测置管过程中出现的心电图 P 波变化来判断导管尖端置,使导管置入长度个体化[3]。心电图辅助中心静脉导管定位技术早在上世纪 90 年代初即有相关的国外文献报道,其安全性和可靠性得到了公认,而且应用非常简便[4]。但是目前经左上腔静脉PICC置管导管尖端位置应该怎样留取在国际国内并没有理论支持。我院已经通过多种技术联合留取10例经左上腔PICC置管。现报告其中2例多种技术联合留取经左上腔PICC置管导管尖端。
  1临床资料
  11一般资料
  患者1,女,20岁,结节硬化型霍奇金淋巴瘤,现右侧腋窝淋巴结明显肿大,欲行ABVD方案化疗,决定到我门诊行PICC置管术。
  患者2,女,63岁,复合双侧卵巢癌,伴腹腔、腹膜后多发转移;心前区淋巴结增大,亦考虑转移;腹腔内低密度灶,考虑腹水或腹腔粘液瘤;符合肠梗阻CT表现;左侧胸腔积液,伴左肺下叶膨胀不全,因外周血管受限至我门诊行PICC置管术。
  12置管方法
  全面评估患者,均选择巴德公司4Fr的三向瓣膜导管,采用乔爱珍法[5]测量导管置入长度,并利用视锐5进行血管的选择,置管后行X线定位。
  患者1右侧腋窝淋巴结明显肿大,最终选择经左上肢肘上贵要静脉置管,过程顺利,导管置入37cm,行X线定位,导管尖端位于胸椎左侧T7水平。
  患者2选择经右上肢肘上贵要静脉行置管术,置管时进行床旁心电图定位。测量置入体内长度为38cm,置入过程顺利,但是置管过程中心电图并未出现预期的高尖P波,却至34cm时就开始出现倒置P波,随着导管的置入,倒置P波逐渐高尖,最终导管植入38cm后行X线定位,X线定位显示末端位于胸椎左侧T7水平。
  13导管异位判断
  正常情况下,PICC导管尖端X线定位应位于胸椎右侧,但这两名患者置管后X线导管尖端定位发现导管均异位于胸椎左侧。
  14患者PICC导管异位于左上腔静脉的确诊
  王珉等[6]建议此时应行进一步的 CT 检查确诊, 是一种最直接可行的方法。而对肿瘤患者来说,大多数置管前已行正电子发射计算机断层显像检查 (确定肿瘤有无远处转移,明确治疗方案),因而可不再次做 CT 检查,可通过影像回顾来诊断左上腔静脉[7]。
  请CT专家利用影像回顾的方法很快诊断了患者1为双上腔静脉,心脏水平在T5上缘水平,左上腔静脉内径为1387mm左右,右上腔静脉内径为1461mm左右,且左右上腔静脉血流各自汇入右心房。患者2为永存左上腔静脉,心脏水平在T5水平,左上腔静脉内径1402-1811mm,走向正常。左上腔静脉伴右上腔静脉存在,左上腔静脉管腔明显大于右上腔静脉或两侧管腔差异不大, 可进一步确定导管末端位置后正常使用[8]。所以2名患者PICC导管进行定位后可正常使用。
  15EKG定位确定导管末端的最佳位置
  PICC末端最恰当的位置为胸椎椎体定位于第6~7胸椎水平,如患者有血管畸形,其导管异位发生率约为67%,发生导管异位后需重新置管或调整,但对于永存左上腔静脉患者,应采取其他定位方法帮助判断[9]。心房内心电图引导PICC尖端定位方法可及时准确定位导管头端位置[10]。PICC尖端进入上腔静脉与右心房交界处时高尖P波达高峰,甚至超过R波,至右心房中部时可出现负向P波,由此指导PICC尖端定位[11]。我们采用三导联对导管末端进行定位,发现Ⅱ导联心电图出现负向高尖P波。有文献报道:绝不应出现 P波倒置的现象;不可置入过深,损伤心脏瓣膜,诱发心律失常[12]。请心电图专家会诊建议导管尖端留取以不引起负向P波为宜。CT专家确定心脏与椎体间的关系,建议导管尖端留取不宜超过心脏水平。我们遵循“一厘米,一停顿,一观察”的原则后撤导管,P波逐渐由负向高尖波变为负向矮小波,患者1回撤至33cm时倒P波消失,妥患者2回撤至335cm时倒P波消失。行X线正位片进行定位患者1导管尖端位于T4左下缘,患者2 尖端定位导管尖端位于T5左上缘。当导管尖端位于第4—7胸椎时即认为导管尖端位于上腔静脉内[13],两患者导管给予修管并妥善固定后使用。
  2PICC导管的临床护理
  置管后对PICC导管进行常规护理外,交代其责任护士密切观察其导管使用的情况,PICC门诊进行追踪监督,患者1经PICC导管进行了6周期ABVD方案化疗后又进行了放疗,患者2经PICC导管进行营养支持及化疗。两患者PICC导管使用过程中未出现任何不适及并发症,治疗结束后顺利拔管。
  3小结
  当遇到PICC导管X线定位末端位于椎体左缘时,不能轻易留置,必须确定导管位于椎体左缘的原因。如果是存在左上腔靜脉,必须首先确定患者左上腔静脉的走向、内径、右上腔静脉内径及心脏水平与椎体的关系,并同时进行心电图和X线定位,进行多种技术联合诊断后方可决定PICC导管是否留置。在PICC导管使用中应该严密观察患者在使用过程中是否出现不适,如有不适,及时处理。
  参考文献
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