单孔钻颅冲洗并外引流术治疗慢性硬膜下血肿的价值

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　　[摘要] 目的 分析单孔钻颅冲洗联合外引流术治疗慢性硬膜下血肿的价值。 方法 回顾性分析2015年4月—2018年7月在该院神经外科接受治疗的56例慢性硬膜下血肿患者，都接受单孔钻颅冲洗并外引流术治疗。观察临床症状改善情况、脑部CT复查结果以及预后情况。 结果 56例患者头晕、头痛、肢体乏力3种疾病发生症状均在术后1～2 d内消失，术后7～10 d，其他疾病症状都有好转。在拔管之前接受脑部CT检查发现，所有患者硬膜下血肿明显清除消失或转变为少量积液残留，脑组织受压较前缓解，脑中线复位良好。56例患者术后均无颅内感染、新发出血及癫痫发作等情况，随访1～6个月，其中有41例患者在该院门诊复诊，15例患者经过电话随访，复查脑部CT均未发现血肿复发的情况，无伤口感染、颅内感染及癫痫发作的情况。结论 慢性硬膜下血肿采取单孔钻颅冲洗并外引流术治疗效果比较理想，应用价值比较高。
　　[关键词] 慢性硬膜下血肿;单孔钻颅冲洗;外引流术;治疗效果分析
　　[中图分类号] R651.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（c）-0036-03
　　[Abstract] Objective To analyze the value of single-hole drilling and external drainage in the treatment of chronic subdural hematoma. Methods A retrospective analysis of 56 patients with chronic subdural hematoma who underwent neurosurgery in our hospital from April 2015 to July 2018 underwent single-hole drilling and external drainage. Observe the improvement of clinical symptoms， CT findings of the brain and prognosis. Results The symptoms of dizziness，headache and limb weakness in 56 patients disappeared within one to two days after surgery. Seven to ten days after surgery， the symptoms of other diseases improved. Before the extubation， CT examination of the brain showed that the subdural hematoma disappeared or disappeared into a small amount of effusion residue in all patients. The brain tissue was relieved under pressure and the midline of the brain was well restored. There were no intracranial infections， new blood and seizures in 56 patients. All patients were followed up for 1-6 months. Among them， 41 patients were reviewed in our outpatient clinic， and 15 patients were followed up by telephone. No recurrence of hematoma was found， and no wound infection， intracranial infection， or seizure occurred. Conclusion The treatment of chronic subdural hematoma with single-hole drilling and external drainage is ideal and the application value is relatively high.
　　[Key words] Chronic subdural hematoma; Single hole drilling cranial irrigation; External drainage; Treatment effect analysis
　　慢性硬膜下血腫属于颅内出血疾病，发病率在10%左右[1]，老年患者高发，大多因颅脑损伤引起，部分患者无明显外伤史。发病机制可能是皮层损伤、桥静脉破裂，长期的渗血所致，发病缓慢，大部分患者都是在受伤很久后才发病，无特异性的临床症状[2]，目前临床主要是采取手术治疗，该文旨在分析单孔钻颅冲洗联合外引流术的治疗价值，分析患者共计56例（收治时间2015年4月—2018年7月），具体结果见正文部分。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　回顾性分析该院神经外科收治的慢性硬膜下血肿患者56例，均接受单孔钻颅冲洗并外引流术治疗，56例患者中有46例是男性，其余10例是女性患者，年龄最大的为86岁，最小的为9岁，计算出年龄平均值是（68.39±8.21）岁，其中19例明确存在头部外伤史，33例出现头痛或头晕症状，32例出现肢体乏力症状，3例出现呕吐症状，3例出现神志不清症状。平均住院天数（9.28±3.10）d该次研究中的所有患者或家属都知情且同意参与此次研究，所选病例已通过伦理委员会批准。 　　1.2  方法
　　56例患者都接受了脑部CT或MRI检查，其中确诊42例是单侧患病，有明显脑中线移位，14例是双侧患病，CT主要表现为新月形稍低密度影像、等密度影像或混合密度影像，部分表现为不规则梭形密度影像而容易误诊为硬膜外血肿。血肿量根据多田公式估算，4例患者血肿量在60 mL以下，49例患者血肿量在60～100 mL之间，其余3例患者血肿量高达100 mL以上，都接受单孔钻颅冲洗并外引流术治疗。结合患者实际情况考虑采取全身麻醉还是局部麻醉，头偏一侧，保证颅骨钻孔处为最高点，根据术前头颅CT取患者血肿中央最厚位置为钻孔点，同时需避开脑膜中动脉沟部位，标记约3 cm直切口，切开头皮，皮下电凝止血，乳突牵开器牵开头皮，用电钻钻一孔，骨孔前下、后侧分别咬除部分骨质，板障用骨蜡涂抹止血，可见硬膜为紫蓝色，硬膜表面进行电灼处理，采取“十字”切开法，发现溢出暗红色陈旧性不凝血，将头端带有侧孔的12号引流管往前置于血肿腔内约4～5 cm，引流管前端位于骨孔前方，即额侧。用明胶海绵封堵骨孔，查皮下止血可靠后分层缝合头皮并固定引流管。用生理盐水经引流管缓慢注入，缓慢抽出，遇到阻力时停止，反复冲洗置换血肿，将血肿腔中凝血块以及沉积物等都冲洗清除干净，直至冲洗液变为淡红，表示冲洗彻底后接接引流瓶持续引流。双侧血肿者先做血肿量多一侧，再行对侧钻孔引流。术后患者取平卧位，注意神志、瞳孔、生命体征、引流液等指标的观察，可引导患者进行吹气球、咳嗽等动作，适当补充生理盐水及低渗液体使脑组织膨胀，视情况予以抗生素预防感染。术后第一天复查头颅CT，若血肿无残留或变为少量低密度积液，可考虑拔除引流管;若仍有血肿残留，而引流又不通畅时，可考虑每天予尿激酶3万U+生理盐水5 mL经引流管注入冲洗引流，直至复查CT血肿清除后可拔除引流管。
　　1.3  观察指标
　　持续关注56例慢性硬膜下血肿各项疾病症状的变化情况，记录术后、拔管前脑部CT复查结果，观察是否出现颅内感染、新发出血、癫痫发作等情况，统计GOS预后，随访观察有无复发情况。
　　1.4  统计方法
　　数据均投入到SPSS 17.0统计学软件中加以处理，计量资料（x±s）、计数资料[n（%）]分别用t检验、χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　术后持续关注56例患者疾病发生症状，头晕、头痛、肢体乏力3种症状，56例患者均在术后1～2 d内消失，术后7～10 d，其他疾病症状都有好转。在拔管之前接受脑部CT检查发现，所有患者硬膜下血肿明显清除消失或转变为少量积液残留，脑组织受压较前缓解，脑中线复位良好。56例患者术后均无颅内感染、新发出血及癫痫发作等情况。
　　所有患者术后均进行了随访，时间为1～6个月，其中有41例患者在该院门诊复诊，15例患者经过电话随访，复查脑部CT均未发现血肿复发的情况，无伤口感染、颅内感染及癫痫发作的情况。
　　3  讨论
　　硬膜下血肿是较为常见的一种脑部疾病，通常慢性发作，大部分患者都是老中年人和老年人，并且大多有头部外伤史，若是枕后着力或前额部着力，脑组织移动幅度较大[3]，容易出现脑组织撕裂的情况，蛛网膜颗粒、静脉窦被损坏，大部分患者都是在受伤后经过一段时间才发病，称之为减速性损伤，究其具体病因，还未十分确定[4]，有研究认为和硬膜下腔持续性出血积聚有关，和颅内压降低、脑萎缩、凝血机制异常以及静脉张力升高等因素也有关，接受电镜检查发现，血肿的内侧是胶原纤维[5]，无血管，但外侧则存在大量的毛细血管网，内皮细胞之间的缝隙比较大，若是检测到血小板、血浆蛋白以及红细胞碎片，则可证实漏血[6]。
　　该次回顾性研究分析发现，单孔钻颅冲洗并外引流术治疗慢性硬膜下血肿的效果较为理想，术中需注意，选择血肿最厚的部位作为钻孔点[7]，保持最高位，在骨孔前侧内板、后侧外板分别咬一个斜坡，让引流管平行置入到血肿腔中，预防大脑皮质损伤，将硬膜切开的过程中，注意减压的缓慢性[8]，预防腔内压力骤降而引起细小血管撕裂出血，选择质地软的引流管，注意侧孔不得接触到脑组织表面，冲洗过程中，可通过调整床头，使引流管在放在血肿腔的最低处，多次冲洗，选择温盐水[9]，温度接近人的体温，冲洗后，骨孔重新调整在最高位，向其中注入适量的生理盐水，达到气体置换的目的，引流管的颅内段要小于血肿腔半径，预防引流不畅，引流管安放时，要和头皮内潜行距离相差3～4 cm左右[10]，预防手术后空气进入颅内，戳孔引出，保证切口正常预防，预防脑脊液漏。双侧病变患者，首先处理血肿量较多的一侧，手术结束后，所有患者都保持头低位，注意引流量的监测[11-13]，若是每天引流量在200 mL以上，则要进一步判断是否出现了脑脊液漏的情况，同时抬高引流袋10～15 cm左右，预防低颅压[14-15]。
　　该次56例慢性硬膜下血肿患者，接受单孔钻颅冲洗并外引流术治疗后，头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体乏力等疾病基础症状都在术后两天内消失，严重症状在10 d内逐渐好转。间隔一段时间接受脑部CT检查，硬膜下血肿都很好的得到了改善，持续随访6个月的时间，56例患者经脑部CT检查证实都未发生颅内感染或者是血肿复发的情况，可见单孔钻颅冲洗联合外引流术的远期疗效非常理想，几乎达到了根治的效果，曾德兵等[16]人在《单孔钻颅冲洗并外引流术治疗慢性硬膜下血肿31例临床分析》一文中也证实，31例患者随访中无复发病例，并且患者住院时间短，术后恢复快。
　　综上所述，慢性硬膜下血肿作为一种慢性疾病，很多患者都在出现明显症状后才确诊，此時需要及时手术，否则后果严重，单孔钻颅冲洗联合外引流术有很好的治疗效果，值得推荐。
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　　（收稿日期：2019-02-23）
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