基于快速康复外科（ERAS）理念的运动—营养管理模式在原发性肝癌（肝癌）合并糖尿病患者围手术期护理中的应用效果观察

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　　[摘要] 目的 在肝癌合并糖尿病患者围手术期护理中应用基于ERAS理念的运动-营养管理模式，分析其应用效果。方法 选取2017年2月—2019年6月，在该院治疗的149例肝癌合并糖尿病患者，将其分为两组。对照组70例，采取常规围手术期护理;观察组79例，应用基于ERAS理念的运动-营养管理模式。结果 干预后，观察组患者的NRS2002评分明显低于对照组（P<0.05）;观察组患者的肛门排气、下床活动及住院时间均明显短于对照组（P<0.05）;观察组患者Ⅰ期伤口愈合率明显高于对照组，低血糖发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论 对肝癌合并糖尿病患者应用ERAS理念指导的运动-营养管理模式可加速康复进程，降低患者营养风险，减少低血糖发生，促进伤口愈合。
　　[关键词] 肝癌;糖尿病;快速康复外科
　　[中图分类号] R59          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）01（a）-0126-03
　　 原发性肝癌（简称肝癌）在恶性肿瘤中极为常见，且病死率极高。随着对该病研究的深入，发现肝癌发生与糖尿病具有一定相关性。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的肝癌发病率是其1.5～3倍[1]。在临床治疗上，目前仍以手术为首选方案，但影响患者术后恢复的因素较多，除胆漏、感染、出血等并发症以外，长时间卧床、胃肠功能恢复缓慢也会影响其康复。近年来，快速康复外科（ERAS）在围手术期应用越来越多，通过采取一系列具有循证医学依据的护理措施，可加速康复进程[2]。针对这种情况，该文2017年2月—2019年6月将在79例肝癌合并糖尿病患者围手术期护理中应用基于ERAS理念的运动-营养管理模式，分析其应用效果，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　 选取在该院治疗的149例肝癌合并糖尿病患者。纳入标准：①符合肝癌诊断标准，合并Ⅱ型糖尿病;②肝功能Child-Pugh评级为A级、B级，B级患者经保肝治疗后转A级;③肌力评分≥4分，神志清楚;④已签署知情同意书。排除标准：①Child-Pugh评级为C级;②肝癌血管侵犯、肝外转移患者;③肢体功能障碍、意识障碍患者;④合并糖尿病足患者;⑤心肺功能不全患者等。采取随机数字表法，将其分为两组。观察组79例，男性43例，女性36例;年龄34～81岁，平均年龄（50.97±6.57）岁。对照组70例，男性41例，女性29例;年龄32～78岁，平均年龄（51.27±6.08）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比分析。
　　1.2  方法
　　 对照组患者采取常规围手术期护理，观察组患者在此基础上，应用基于ERAS理念的运动-营养管理模式，具体方法：①营养管理：在患者入院时、术前1 d、术后1 d、3 d、7 d，均进行营养风险筛查（NRS2002量表），评估患者营养状况，并将结果反馈给医师，计算营养需求量，由医师、营养师共同制定营养策略;对术前存在营养风险的患者，应立即进行肠内营养干预;对术后出现营养风险的患者，术后1 d进行肠外营养;术后2～3 d进行肠内营养、肠外营养混合，各占50%;术后3～5 d，调整肠内营养、肠外营养的比例，肠外营养占30%，肠内营养占70%;术后5～7 d，进行肠内营养;出院前，根据患者营养状况，为其制定居家营养方案，并对其进行院外营养指导，于出院后第1、4周，进行随访，了解其执行情况，并给予指导。②运动管理。术前即为患者制定运动计划，由医师、护士、康复师协同制定，术后进行个体化运动指导，术后1～3 d，逐步從床上运动过渡到床边运动，包括体位变换、肢体训练、呼吸训练等，术后4 d，指导其离床活动;指导其进行抗阻运动，术前以呼吸训练、吹气球为主，15 min/次，2～3次/d;术后当日以踝泵运动为主，15 min/次;术后1～3 d，以呼吸训练、踝泵锻炼为主;术后4 d，以下床行走为主，50 m/次以上，时间1 h以上;③肠功能早期恢复护理：在康复师在足三里穴位注射维生素B1+维生素B12，口服四磨汤，并结合腹部大黄温敷、耳穴针灸等手段[3];④深静脉血栓预防：选取水泉、地机、委中、筑宾、足三里等穴位，以点按、揉法、指推法进行穴位按摩，以稍感酸痛为宜;根据患者情况进行气压治疗[4]。
　　1.3  评价标准
　　 使用NRS2002营养风险筛查量表[5]，对比两组患者干预前后的营养状况。对比两组患者的康复指标，包括肛门排气、下床活动及住院时间等。对比两组患者Ⅰ期伤口愈合率、低血糖发生率。
　　1.4  统计方法
　　 采取SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，使用（%）表示Ⅰ期伤口愈合率等计数资料，采用χ2检验，使用（x±s）表示NRS2002评分、康复指标等计量资料，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  NRS2002评分
　　 干预前，观察组、对照组患者的NRS2002评分分别为（3.17±0.82）分、（3.22±0.86）分，差异无统计学意义（t=-0.363，P>0.05）。干预后，观察组患者的NRS2002评分为（2.62±0.71）分，对照组为（3.20±0.53）分，差异有统计学意义（t=-5.592，P<0.05）。
　　2.2  康复指标
　　 观察组患者的肛门排气、下床活动及住院时间均明显短于对照组（P<0.05），见表1。
　　2.3  Ⅰ期伤口愈合率、低血糖发生率对比
　　 观察组患者Ⅰ期伤口愈合率为92.41%（73/79），对照组为77.14%（54/70），差异有统计学意义（χ2=6.870，P<0.05）。观察组低血糖发生率为2.53%（2/79），对照组为17.14%（12/70），差异有统计学意义（χ2=9.310，P<0.05）。 　　3  讨论
　　 ERAS理念提出以来，在围手术期得到广泛应用，患者手术应激反应明显减轻，且术后并发症明显减少，其应用价值已经得到充分肯定。肝胆胰外科术后加速康复已在2015年发布专家共识，并对围术期相关护理措施做出了阐述[6]。在糖尿病患者围手术期管理方面，以往研究主要集中在血糖管理方面，但在营养管理、运动管理方面则ERAS研究较少[7]。
　　 以往研究显示，肝癌患者营养风险较高，营养不良发生率约为54.7%[8]。尤其是合并糖尿病的患者，由于术后营养补充不足，缺乏运动，患者食欲不振，因此营养不良风险更高[9]。对于合并糖尿病的肝癌患者而言，适度运动、营养支持极为重要。因此，该文应用了运动-营养管理模式，并以ERAS理念为指导，组建包括护士、医师、营养师、康复师的多元化、多学科团队，为患者提供精准的营养指导及康复运动指导。同时，为促进患者胃肠功能的恢复，在该次研究中，综合利用了中西医干预手段，包括穴位注射、腹部大黄温敷、耳穴针灸等。在该次研究中，干预后，观察组患者的NRS2002评分明显低于对照组（P<0.05）;观察组患者的肛门排气、下床活动及住院时间均明显短于对照组（P<0.05），表明应用基于ERAS的运动-营养管理模式，可改善患者营养状况，缩短术后康复时间。同时，研究发现，观察组患者Ⅰ期伤口愈合率明显高于对照组，低血糖发生率明显低于对照组（P<0.05），表明通过采取营养管理、运动管理、肠功能早期恢复护理、深静脉血栓预防的护理措施，可改善伤口愈合情况，并维持血糖稳定，减少低血糖发生。以往有研究显示[10]，在肝癌肝切除术后康复中应用ERAS理念下的术后管理，不仅能够促进肝功能、肠道恢复，降低术后疼痛评分、并发症率，还能够降低再入院率，对促进患者康复具有重要意义。应注意的是，该围手术期管理模式在推广应用中还存在较多问题，尤其是其中部分内容与传统围手术期管理理念相悖，部分医护人员往往持怀疑态度。此外，该模式需要多学科协作，需要医院管理层面的配合和支持，充分发挥其价值。
　　 综上所述，对肝癌合并糖尿病患者应用ERAS理念指导的运动-营养管理模式可加速康复进程，降低患者营养风险，减少低血糖发生，促进伤口愈合。
　　[参考文献]
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　　[3]  欧阳惠少.快速康复外科理念在肝癌切除围手术期的应用分析[J].心血管外科杂志：电子版，2018，7（2）：315.
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　　[5]  崔红元，朱明炜，杨鑫，等.围术期肝癌患者肝功能损伤程度与其营养状态的相关性[J].中国临床医生杂志，2018，46（5）：587-590.
　　[6]  黄珏，徐静，吴兰梅.快速康复外科联合综合護理对肝癌开腹肝切除术患者细胞免疫功能的影响[J].河北医药，2018， 40（5）：793-796.
　　[7]  袁丹丹.肝癌患者围手术期应用快速康复外科及病区助理护理新模式的效果观察[J].首都食品与医药，2018，25（5）：94.
　　[8]  陈勇平，徐刚潮，向广阳.快速康复外科新理念在肝癌围手术期患者中实施对患者应激反应和康复影响[J].新疆医学，2018，48（1）：59-61.
　　[9]  殷银河.围术期肠内与肠外营养支持用于食管癌合并糖尿病患者的临床比较分析[J].糖尿病新世界，2017，20（23）：76-77.
　　[10]  杨丽红，徐春艳，张翠萍.肝癌围术期病人护理结局及指标类目的构建[J].护理研究，2017，31（1）：74-76.
　　（收稿日期：2019-10-12）
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