腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌低位前切除术的临床研究

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　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜下直肠癌低位前切除术中保留左结肠动脉（left colonic artery，LCA）的可行性及临床应用价值。方法：选取笔者所在医院2016年3月-2017年3月肿瘤外科住院治疗的80例直肠癌患者，将其随机分为观察组和对照组，各40例。观察组行腹腔镜下保留LCA直肠癌低位前切除术，对照组行腹腔镜下不保留LCA直肠癌低位前切除术。比较两组手术指标及术后并发症发生情况。结果：观察组第3站淋巴结清扫数目（2.25±1.01）个，少于对照组的（2.35±1.08）個，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间（151.50±11.86）min，长于对照组的（124.40±5.41）min，术中出血量（56.00±9.21）ml，多于对照组的（51.00±11.05）ml，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率为5.0%，低于对照组的22.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜下保留LCA直肠癌低位前切除术可以在安全彻底清扫第3站淋巴结的前提下，降低术后并发症发生率，近期疗效较好。
　　 【关键词】 左结肠动脉 腹腔镜 低位前切除术 肠系膜下动脉
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.011 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）28-00-03
　　 Clinical Study of Laparoscopic Low Anterior Resection of Rectal Cancer with Left Colonic Artery Preservation/LIN Hongtan， CHEN Shen， LIU Yanxiong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -29
　　 [Abstract] Objective： To discuss the feasibility and clinical application value of preservation of the left colonic artery（LCA） in laparoscopic low anterior resection of rectal cancer. Method： A total of 80 patients with rectal cancer hospitalized in the department of oncology in our hospital from March 2016 to March 2017 were selected and randomly divided into the observation group and the control group， with 40 cases in each group. The observation group underwent laparoscopic low anterior resection of rectal cancer with LCA preservation， while the control group underwent laparoscopic low anterior resection of rectal cancer without LCA preservation. The operative indexes and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The number of third node lymph node dissection in the observation group was （2.25±1.01）， which was less than （2.35±1.08） in the control group， but the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. The operation time of the observation group was （151.50±11.86） min， which was longer than （124.40±5.41） min of the control group， and the amount of bleeding during the operation was （56.00±9.21） ml， which was more than （51.00±11.05） ml of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of postoperative complications was 5.0% in the observation group， which was lower than 22.5% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic low anterior resection of rectal cancer with LCA preservation can reduce the incidence of postoperative complications under the premise of safe and thorough lymph node cleaning in the third station. The short-term effect is better. 　　 [Key words] Left colonic artery Laparoscope Low anterior resection Inferior mesenteric arteriae
　　 First-author’s address： Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Sanming 365000， China
　　 直肠癌（rectal carcinoma）是最常见的消化道恶性肿瘤之一[1-2]。近年来，由于人们饮食习惯的变化及人口老龄化的发展，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势。然而，其治疗方式仍然是以手术切除为主，但手术方式的选择对患者的康复及远期预后有着较大的影响，传统手术多采用肠系膜下动脉（inferior mesenteric arteriae，IMA）根部高位结扎，未保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）。随着人们认识的逐步提高，以及腹腔镜技术的广泛应用，使得保留LCA、低位结扎IMA这一术式得到推广。本研究探讨笔者所在医院2016年3月-2017年3月收治的80例直肠癌患者，对保留LCA直肠癌低位前切除术可行性及临床应用价值进行比较分析，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取笔者所在医院2016年3月-2017年3月肿瘤外科住院治疗的直肠癌患者80例，纳入标准：（1）术前经肠镜活检病理确诊;（2）肿瘤距肛缘5～8 cm。排除标准：（1）不耐受手术治疗，或需中转开腹者;（2）合并肠梗阻、远处及腹腔广泛转移者;（3）有严重基础疾病者。将其随机分为观察组（行保留LCA）及对照组（行不保留LCA），每组40例。观察组男18例，女22例;年龄48～81岁，平均（67.70±6.98）岁;TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11例。对照组男21例，女19例;年龄50～83岁，平均（68.98±7.09）岁;TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期17例，Ⅲ期13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　 观察组患者行保留LCA直肠癌低位前切除术，患者行气管插管静脉复合麻醉后，取平卧头低脚高改良截石位。采用五孔法，经中央入路切开乙状结肠系膜，拓展Toldt’s间隙，注意保护下腹下神经、左输尿管及左侧生殖血管。清扫IMA根部淋巴脂肪组织，骨骼化IMA，解剖LCA，至肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）处，同时清扫IMA、LCA、IMV之间形成的三角区域淋巴结。在LCA远侧结扎离断IMA，其余手术操作遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则进行。远端切缘距肿瘤>2 cm，近端切缘距肿瘤>10 cm，同时动态观察残端血供，如未见毛细血管渗血，远切端则>5 cm，若有张力则需游离脾曲。若吻合后不满意，则行保护性回肠造口。
　　 对照组患者行不保留左结肠动脉腹腔镜下直肠癌低位前切除术，于IMA根部0.5 cm处高位结扎离断，不显露LCA，其余操作同观察组。
　　1.3 观察指标
　　 比较两组手术指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目。随访1年两组术后吻合口狭窄、肠梗阻、腹腔感染、吻合口瘘、缺血性结肠炎等并发症发生情况。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术指标比较
　　 所有患者均通过腹腔镜辅助下手术成功，无中转开腹，均达到了第3站淋巴结清扫的目的。观察组手术时间长于对照组，术中出血量多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组第3站淋巴结清扫数目少于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 两组术后并发症发生率比较
　　 观察组术后并发症发生率为5.0%，低于对照组的22.5%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 直肠癌手术方式的选择对患者的近期康复及远期预后有着较大的影响。在直肠癌低位前切除术中，是否保留LCA，一直以来都存在争议。有学者認为，保留LCA虽然改善了吻合口近端肠管的血运，但是降低了第3站淋巴结清扫的标准，同时增加手术风险和难度[3]。亦有学者认为，保留LCA能够加快术后康复，减少术后并发症，值得提倡[4-5]。然而，究竟何种手术方式比较科学合理，至今尚未达成共识。
　　 本次研究结果显示，观察组手术时间（151.50±11.86）min，长于对照组的（124.40±5.41）min，术中出血量（56.00±9.21）ml，多于对照组的（51.00±11.05）ml，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组第3站淋巴结清扫个数（2.25±1.01）个，少于对照组的（2.35±1.08）个，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。从手术操作层面来看，保留LCA需对IMA及LCA起始部进行精细、锐性解剖，彻底清扫该区域的第3站淋巴结，使原本简洁易行的手术变得略显复杂。因此，观察组手术时间长于对照组，出血量多于对照组。尤小兰等[6]的研究结果显示，保留LCA组和不保留LCA组的手术时间分别为（167.3±9.4）min和（164.0±12.6）min，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。与本次研究结果相似。从淋巴结清扫情况来看，观察组第3站淋巴结清扫个数少于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。沈荐等[7]的研究结果显示，低位保留LCA组和高位结扎组术后5年总体生存率分别为69.5%和70.1%，两组比较差异无统计学意义（P=0.912），表明其远期疗效相当。笔者认为，腹腔镜下直肠癌低位前切除术中，在第3站淋巴结彻底清扫的前提下保留LCA，可以获得与高位结扎IMA相同的肿瘤根治效果。 　　 直肠癌术后常见的并发症主要有吻合口狭窄、肠梗阻、腹腔感染、吻合口瘘、缺血性结肠炎等，其发生率的高低直接影响到患者的生存及预后。据研究报道，其影响因素众多[8-9]。从解剖学角度来看，结直肠吻合口近端血供主要来源于结肠中动脉左支与LCA之间的两支血管弓，即Riolan血管弓与边缘动脉弓。据研究数据统计，此血管的缺失率较高[10]。黄俊等[11]对吻合口瘘的单因素分析结果显示，Riolan弓缺如吻合口瘘的发生率为11.4%。因此，若术中行IMA高位结扎，而Riolan弓狭窄或缺如，则降结肠或乙结肠发生缺血性肠炎的可能性将增加，甚至产生腹腔感染、肠坏死、肠瘘等严重后果。本研究结果显示，观察组和对照组术后并发症发生率分别为5.0%和22.5%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。牛晋卫等[12]的研究结果显示，保留LCA较不保留LCA的术后并发症发生率低7%，差异有统计学意义（P<0.05），与本研究结果一致。因此笔者认为，在安全彻底清扫第3站淋巴结的前提下，通过保留LCA从而降低术后并发症发生率，具有一定优势。
　　 综上所述，对于行直肠癌低位前切除术的患者，术中保留LCA具有安全、有效，能够有效降低术后并发症发生率，并且达到肿瘤根治效果，近期疗效满意，值得推广。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-08-23） （本文编辑：桑茹南）
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