胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术在治疗风湿性心脏病患者中的应用及对患者炎性因子水平的影响

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　　 【摘要】 目的：探讨胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术在风湿性心脏病患者中的应用效果及对炎性因子的影响。方法：回顾性分析2016年5月-2018年5月笔者所在医院接诊的50例风湿性心脏病患者的临床资料，根据手术方式的不同分为对照组（n=24）和研究组（n=26）。对照组给予传统开胸手术治疗，研究组给予胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术治疗。比较两组临床指标、手术前后心肌酶谱及炎性因子水平。结果：两组体外循环转流时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组升主动脉阻断时间长于对照组，术后辅助呼吸时间、住院时间均短于对照组，术中出血量和24 h胸引量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后两组CK-MB、cTnI、MDA、TNF-α、CRP、IL-6和IL-1均上升，SOD均下降，但研究组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：利用胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术治疗风湿性心脏病可明显优化患者的各项临床指标，降低对心肌酶谱的损伤，减少炎性因子的释放，值得在临床上大力推广。
　　 【关键词】 风湿性心脏病 体外循环 二尖瓣置换术 胸腔镜 炎性因子
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of mitral valve replacement under thoracoscopic cardiopulmonary bypass in patients with rheumatic heart disease and the influence on inflammatory factors. Method： The clinical data of 50 patients with rheumatic heart disease from May 2016 to May 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into the control group （n=24） and the research group （n=26） according to different surgical methods. Patients in the control group were treated with traditional thoracotomy， while patients in the study group were treated with mitral valve replacement under thoracoscopic cardiopulmonary bypass. The clinical indicators， myocardial enzymes and inflammatory factors before and after operation were compared and analyzed between the two groups. Result： There was no significant difference in cardiopulmonary bypass time between the study group and the control group （P>0.05）. The blocking time of ascending aorta in the study group was longer than that in the control group， the assistant breathing time and hospitalization time after operation were shorter than those in the control group， the intraoperative blood loss and 24-hour chest drainage volume were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After operation， the CK-MB， cTnI， MDA， TNF-α， CRP， IL-6 and IL-1 of the two groups after operation all increased and the sod all decreased， but the indexes in the study group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Mitral valve replacement under thoracoscopic cardiopulmonary bypass for rheumatic heart disease can significantly optimize the clinical indicators of patients， reduce the damage to myocardial enzymes， and reduce the release of inflammatory factors， which is worthy of vigorous promotion in clinical practice.
　　 风湿性心脏病是心内科常见疾病，主要是風湿性活动引发的心脏瓣膜病变，患者常表现出下肢水肿、心慌气短等临床症状，生活水平及身心健康受到严重影响[1]。疾病调查显示，作为一种自身免疫性疾病，如果治疗不及时，风湿性心脏病有发展成慢性心力衰竭的风险[2]。临床对风湿性心脏病的治疗方向在于消除心肌炎症、恢复心脏功能。而80%风湿性心脏病为二尖瓣，二尖瓣置换术通过人工置换二尖瓣，可改善机体炎症症状，恢复瓣膜和心脏功能[3]。伴随20世纪80年代胸腔镜技术的出现，胸腔镜外科手术在心外科等领域被广泛应用[4]。胸腔镜外科手术作为一种微创手术，与传统正中开胸手术相比，具有手术创伤小、切口美观、隐蔽、术后恢复快等显著优势[5]。因此，本文选择笔者所在医院诊治的风湿性心脏病患者作为研究对象，探讨胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术在风湿性心脏病患者中的应用效果及对炎性因子的影响，具体如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 回顾性分析2016年5月-2018年5月笔者所在医院接诊的50例风湿性心脏病患者的临床资料。入选标准：经超声检查、数字减影血管造影检查确诊;符合《内科学》Ⅱ、Ⅲ级风湿性心脏病诊断标准[4]。排除标准：凝血功能障碍;合并多脏器功能衰竭;合并肿瘤;入组前3个月曾服用调节免疫功能药物。根据手术方式的不同分为对照组（n=24）和研究组（n=26）。对照组男11例，女13例;年龄35～64岁，平均（45.37±5.48）岁;病程2～14年，平均（10.57±4.11）年;疾病类型：单纯二尖瓣狭窄12例，二尖瓣狭窄伴关闭不全12例。研究组男12例，女14例;年龄33～65岁，平均（46.03±5.21）岁;病程1～14年，平均（11.03±3.96）年;疾病类型：单纯二尖瓣狭窄13例，二尖瓣狭窄伴关闭不全13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　 对照组给予传统开胸手术治疗。首先患者取仰卧位，进行全身麻醉，待麻醉起效后对切口处进行消毒。接着在胸骨正中进行切口，利用传统方式建立体外循环，心脏停搏后去除病变二尖瓣。然后采用带垫片换瓣线对机瓣裙、二尖瓣环进行全间断缝合，确保无瓣周漏后，将人工瓣置入二尖瓣瓣環内。最后二尖瓣置换完成后去除升主动脉阻断钳，心脏复跳，缝合伤口，过渡至血流动力学稳定后进行停机。
　　 研究组给予胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术治疗。首先患者取仰卧位右肩垫高30°，进行全身麻醉，待麻醉起效后取右侧胸骨旁第三肋间做1个1～2 cm切口作为主操作孔，在右侧腋前线第四肋间做1个1～2 cm切口作为辅助操作孔，右侧腋中线第五肋间做1个1～2 cm切口作为腔镜作孔。接着利用股动静脉插管建立体外循环，再对转机进行降温后，从辅助操作孔阻断升主动脉和上下腔静脉，往升主动脉根部注入高钾停跳液，将生理盐水置入心包腔。然后经主操作孔切开左心房，经胸腔镜检查二尖瓣并切除病变部位。再接着经主操作孔采用带垫片换瓣线对机瓣裙、二尖瓣环进行全间断缝合，确保无瓣周漏后，采用4-0滑线连续缝合左心房切口，并进行心脏排气。最后去除升主动脉阻断钳，心脏复跳，过渡至血流动力学稳定后进行停机。两组患者均给予呼吸机辅助呼吸及抗炎、抗凝、强心等药物进行治疗。
　　1.3 观察指标
　　 临床指标。记录两组体外循环转流时间、升主动脉阻断时间、术中出血量、术后辅助呼吸时间、24 h胸引量、住院时间等。心肌酶谱。利用全自动生化分析仪检测两组患者手术前后肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌钙蛋白I（cTnI）、超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平。炎性因子。抽取两组手术前后清晨空腹静脉血5 ml，离心分离后取血清利用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血清C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）和IL-1水平。
　　1.4 统计学处理
　　 运用统计学软件SPSS 21.0分析数据，以（x±s）表示计量资料，t检验比较;以率（%）表示计数资料，字2检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组临床指标比较
　　 两组体外循环转流时间比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组升主动脉阻断时间长于对照组，术后辅助呼吸时间、住院时间均短于对照组，术中出血量和24 h胸引量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组手术前后心肌酶谱水平比较
　　 术前两组心肌酶谱水平比较差异无统计学意义（P>0.05），术后两组CK-MB、cTnI和MDA水平均上升，SOD水平均下降，但研究组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组手术前后炎性因子水平比较
　　 术前两组炎性因子水平比较差异无统计学意义（P>0.05），术后两组TNF-α、CRP、IL-6和IL-1水平均上升，但研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 风湿性心脏病是一种由于风湿热活动累及到心脏而产生的心脏瓣膜疾病。其早期的临床症状不明显，晚期会出现心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等，严重危害患者的身体健康[6]。目前风湿性心脏病多以二尖瓣为主，临床上常用二尖瓣置换术进行治疗，且随着医学技术的快速发展，体外循环开创了心脏直视手术的新纪元，其为治疗风湿性心脏病提供了保障。另外传统的体外循环二尖瓣置换术切口大，创伤大，不利于术后恢复[7-8]。
　　 然而随着微创技术的快速发展，胸腔镜心脏手术逐渐开展，并且手术质量显著提高[9]。鉴于此，本文为了讨胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术在风湿性心脏病患者中的应用效果及对炎性因子的影响，选取笔者所在医院2016年5月-2018年5月接诊的50例风湿性心脏病患者进行研究。结果发现，两组体外循环转流时间相近，研究组升主动脉阻断时间长于对照组，术后辅助呼吸时间、住院时间均短于对照组，术中出血量和24 h胸引量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。究其原因，胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术视野局限，操作复杂、困难，术中需要不断调整胸腔镜头的位置与角度，从而使得整体体外循环时间及升主动脉阻断时间延长，而随着操作人员熟练程度的增加，术中体外循术中略长的升主动脉阻断时间及体外循环转流时间并不会对患者术后的恢复造成显著的影响。另外胸腔镜下二尖瓣置换术较传统正中开胸二尖瓣置换术省去了纵劈胸骨、术后的钢丝固定、胸壁大切口的止血与缝合等操作过程，可节省部分总体手术时间，并且胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术切口小，创伤小，有利于预后，从而缩短术后辅助呼吸时间、住院时间。 　　 CK-MB是临床评价心肌损伤情况的可靠依据，cTnI是心肌特异性标志物，SOD是心肌内源性氧自由基清除剂[10]。在本次研究中，术后CK-MB、cTnI和MDA水平均上升，SOD水平均下降，但研究组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。另外，TNF-α具有启动和触发炎症反应作用，是体外循环后反应最早的炎性因子;而TNF-α能够促进IL-1、IL-6水平的释放，IL-1与TNF-α具有协同作用，IL-6与体外循环后心功能不全有关;CRP具有激活补体、促进吞噬和免疫调节作用[11-12]。在本次研究中，术后TNF-α、CRP、IL-6和IL-1水平显著上升，而研究组显著低于对照组。这均充分说明胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术创伤较小，对患者机体多种物理、化学和生物性刺激较弱，減少多种炎性因子的释放。
　　 综上所述，利用胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术治疗风湿性心脏病明显优化患者的各项临床指标，降低对心肌酶谱的损伤，减少炎性因子的释放，值得在临床上大力推广。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-09-30） （本文编辑：马竹君）
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