胰岛素强化治疗对脓毒症患儿血清炎症因子及胰岛素抵抗的调节作用

来源:用户上传      作者:蓝俊伟 潜丽俊

　　[摘要] 目的 探讨胰岛素强化治疗对脓毒症患儿血清炎症因子及胰岛素抵抗的调节作用。 方法 选取2015年1月～2018年12月脓毒症患儿70例，随机分为强化组和普通组，各35例。两组患儿均予抗感染、液体复苏、营养支持和原发病治疗等措施。强化组与普通组患儿分别加胰岛素微泵泵入或常规胰岛素治疗，分别维持血糖4.4～6.1 mmol/L和10.0～11.1 mmol/L。比较两组治疗前与治疗7 d后血清炎症因子[超敏C反应蛋白（hs-CRP）和肿瘤坏死因子（TNF-α）]水平及胰岛素抵抗指标[（治疗后24 h葡萄糖输入量与胰岛素用量比值（G/I）和胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）]水平的变化。 结果 治疗7 d后，两组患儿血清hs-CRP和TNF-α水平较前显著下降（P<0.05或P<0.01），且强化组下降幅度大于普通组（P<0.05）;两组患儿G/I水平较前显著上升，HOMA-IR水平较前显著下降（P<0.05或P<0.01），且强化组变化幅度大于普通组（P<0.05）。 结论 胰岛素强化治疗脓毒症患儿不仅能降低血清hs-CRP及TNF-α水平，控制炎症反应;而且能升高G/I水平，降低HOMA-IR水平，改善胰岛素抵抗。
　　[关键词] 脓毒症;儿童;胰岛素强化治疗;炎症因子;胰岛素抵抗
　　[Abstract] Objective To investigate the regulation effect of intensive insulin therapy on serum inflammatory factors and insulin resistance in children with sepsis. Methods 70 children with sepsis from January 2015 to December 2018 were randomly divided into the intensive group and the normal group， with 35 cases in each group. Both groups were given anti-infective， fluid resuscitation， nutritional support and primary disease treatment. Intensive group and normal group were given insulin micropump pumping or conventional insulin therapy， respectively， maintaining blood glucose 4.4-6.1 mmol/L and 10.0-11.1 mmol/L. The changes of serum inflammatory factor levels （hs-CRP and tumor necrosis factor （TNF-α） and insulin resistance index （the ratio of glyc input to insulin dosage（G/I） at 24 h after treatment and insulin resistance index （HOMA-IR） were compared between the two groups before and 7 days after treatment. Results After treatment for 7 days， serum hs-CRP and TNF-α levels in the two groups were significantly lower than those before （P<0.05 or P<0.01）. The decrease in the intensive group was greater than that in the normal group （P<0.05）. The G/I level in the two groups was significantly higher than that before， and the HOMA-IR level was significantly lower than that before（P<0.05 or P<0.01）. The magnitude of change of the intensive group was larger than that of the normal group（P<0.05）. Conclusion Intensive insulin therapy for children with sepsis can not only reduce serum hs-CRP and TNF-αlevels， but also control inflammatory response， increase G/I level， decrease HOMA-IR and improve insulin resistance.
　　[Key words] Sepsis; Children; Intensive insulin therapy; Inflammatory factors; Insulin resistance
　　膿毒症是儿童较常见的急危重症之一，病情发展快，可引起感染性休克和多器官功能损伤，病死率极高[1，2]。继发性高血糖是脓毒症引起的糖代谢紊乱，可导致患儿胰岛素抵抗、体内炎症因子水平的异常，是引起患儿死亡的的主要原因[3，4]。胰岛素干预是临床治疗脓毒症较常用的方法，其降糖作用已被临床证实，但其对炎症因子和胰岛素抵抗的调节鲜有报道[5，6]。本研究分析探讨了脓毒症患儿在胰岛素强化治疗前后血清炎症因子及胰岛素抵抗的变化情况，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2015年1月～2018年12月该院儿科住院的脓毒症患儿70例。纳入标准[7]：①符合中华医学会儿科学分会急救学组制定的儿童脓毒症的诊断标准[8];②预计生存时间不少于7 d。排除标准[9]：①原有糖尿病、耐糖量或糖代谢异常患儿;②治疗前曾予以皮质醇或拟肾上腺能药治疗患儿。随机数字表分为两组。两组患儿性别构成、年龄分布、入院时随机血糖水平和小儿危重病例评分（PCIS）等具有可比性（P>0.05）。见表1。
　　1.2 治疗方法
　　两组患儿均予以抗感染、液体复苏、营养支持和原发病治疗等措施。强化组与普通组患儿分别加胰岛素微泵泵入或常规胰岛素治疗，分别维持血糖4.4～6.1 mmol/L和10.0～11.1 mmol/L。观察两组治疗前与治疗7 d后血清炎症因子[超敏C反应蛋白（hs-CRP）和肿瘤坏死因子（TNF-α）]水平及胰岛素抵抗指标[（24 h葡萄糖输入量与胰岛素用量比值（G/I）和胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）]水平的变化。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 血清hs-CRP和TNF-α水平测定  于治疗前与治疗7 d后采集患儿肘静脉血约3～5 mL，分离出血清，分别采用化学发光法与酶联免疫吸附法测定血清hs-CRP和TNF-α水平。
　　1.3.2 G/I和HOMA-IR水平测定  于治疗前与治疗7 d后统计24 h葡萄糖输入量和胰岛素用量，计算其比值既为G/I。HOMA-IR水平采用稳态模型评估法（HOMA）计算，HOMA-IR= FPG×FIN/22.5，其FPG和FIN分别为空腹血糖与空腹胰岛素水平。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS20.0软件，计量和计数资料数据分别用均数±标准差（x±s）和百分比[n（%）]表示，采用t或χ2检验，检验水准α=0.05。
　　2 结果
　　2.1 两组患儿血清hs-CRP和TNF-α水平比较
　　治疗前两组患儿血清hs-CRP和TNF-α水平相接近（P>0.05）。治疗7 d后，两组患儿血清hs-CRP和TNF-α水平较前显著下降（P<0.05或P<0.01），且强化组下降幅度大于普通组（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组患儿G/I和HOMA-IR水平比较
　　治疗前两组患儿G/I和HOMA-IR水平相接近（P>0.05）。治疗7 d后，两组患儿G/I水平较前显著上升，HOMA-IR水平较前显著下降（P<0.05或P<0.01），且强化组变化幅度大于普通组（P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　脓毒症是指各种致病病原菌或其部分毒素进入血液或组织引起人体严重感染的全身性炎性反应[10，11]。儿童脓毒症涉及的病理机制较复杂且目前尚未完全阐明，大多研究认为脓毒症患者的炎症因子水平网络异常导致炎症反应失衡，使得促炎症因子分泌大量增加，抗炎症因子分泌大量减少，进一步产生炎症“瀑布样”反应引起炎症反应级联效应，继发内分泌、糖代谢异常等贯穿于脓毒症发生和发展的始末，尤其是继发性高血糖进而导致患儿脏器功能受损甚至无法修复，与病死率及并发症的发生有着紧密关系[12，13]。脓毒症患者发病时大量分泌促炎症因子如hs-CRP和TNF-α等引起全身性炎性反应，引起神经内分泌系统功能紊乱导致体内代谢异常、胰岛β细胞的功能损伤、胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗等，加之脓毒症发病期间能量的大量消耗，增加的机体分解代谢状态亢进和对代谢底物利用的变化也可引起血糖继发性的升高[14-16]。研究发现脓毒症患儿的继发性血糖越高，患儿炎症感染越重，发生脏器功能受损越严重，临床治疗效果越差，病死率越高[17，18]。因此，控制炎症反应，降低继发性高血糖和改善胰岛素抵抗是目前治疗脓毒症的新方向。
　　近年胰岛素强化治疗脓毒症的效果中越来越受临床重视[19-21]。研究发现胰岛素强化治疗可迅速纠正脓毒症引起的继发性高血糖或糖耐量异常，控制患儿血糖到理想状态，减少机体分解代谢，纠正蛋白质大量消耗引起的负氮平衡，减轻继发性高血糖导致脏器功能受损[22-25];通过抗炎作用，拮抗促炎症因子的大量分泌，促进抗炎症因子的大量释放，纠正促炎症因子与抗炎症因子分泌紊乱，减少由刺激引起的大量細胞凋亡，保护或减轻全身组织器官免受炎症反应的打击，减轻炎症的损伤;还能减少血管内皮的损伤，保护及改善血管内皮功能;通过防止胰岛细胞的凋亡而改善β细胞的功能，改善胰岛素抵抗，提高胰岛素的治疗效果[26-30];可调节各核群及神经肽的表达而维持机体能量平衡，增加肠黏膜能量供给，避免或减少对肠黏膜造成的损害，降低其通透性，进而降低血清内毒素、二胺氧化酶与血乳酸水平，保护肠黏膜屏障功能，改善肠黏膜功能[31-36]。本研究示治疗7 d后，两组患儿血清hs-CRP及TNF-α指标较前显著下降，且强化组下降幅度显著大于普通组。提示胰岛素强化治疗脓毒症患儿能降低血清炎症因子hs-CRP和TNF-α水平，控制炎症反应。同时治疗7 d后，强化组与普通组患儿G/I水平较前显著上升，HOMA-IR水平较前显著下降，且强化组变化幅度显著大于普通组，提示胰岛素强化治疗脓毒症患儿患者能改善胰岛素抵抗。我们推测胰岛素强化治疗脓毒症患儿可能通过降低促炎症因子hs-CRP和TNF-α水平，控制炎症反应，纠正体内糖代谢紊乱，从而控制应激性高血糖，防止胰岛细胞的凋亡，减少胰岛β细胞的损伤，改善胰岛素的抵抗，提高胰岛素的治疗效果，减少脏器功能的受损，来降低病死率。
　　总之，胰岛素强化治疗脓毒症患儿不仅可降低血清hs-CRP和TNF-α水平，控制炎症反应;而且能升高G/I水平，降低HOMA-IR水平，改善胰岛素抵抗。由于胰岛素强化治疗脓毒症易导致低血糖反应，临床使用时需严密检测患儿的血糖。本研究纳入的病例数相对较少，后继必要时增加病例数进行深入的研究探讨。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-04-10）
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