超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜下胆囊切除术术后镇痛的疗效与评价

来源:用户上传      作者:黄志强 张伟强 邬文伟

　　[摘要] 目的 探討超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜下胆囊切除术术后镇痛的疗效与评价。 方法 将2018年1月～2019年3月在我院肝胆外科行腹腔镜下胆囊切除术的60例患者随机分为两组，对照组使用气管插管全身麻醉，观察组使用气管插管全身麻醉联合超声引导下腹横肌平面阻滞，比较两组患者术后静息及咳嗽时的疼痛情况、术后镇静程度、不同时间点血压及心率变化、不良反应情况。 结果 在静息及咳嗽状态下，观察组出PACU时、术后4 h、术后24 h的VAS疼痛评分均明显低于对照组（P<0.05）;观察组入PACU后5 min、10 min、15 min的镇静评分低于对照组（P<0.05），而入PACU后30 min的镇静评分无明显差异（P>0.05）;两组在术中及入PACU后各时间点的MAP无明显差异（P>0.05），观察组在入PACU 10 min的心率慢于对照组（P<0.05），其他时间点无明显差异（P>0.05）;观察组术后头痛、头晕、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、颤抖等不良反应发生率与对照组相比无明显差异（P>0.05）。 结论 超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜下胆囊切除术术后镇痛的疗效显著，对血流动力学影响小，安全性高，具有积极的临床意义。
　　[关键词] 腹腔镜下胆囊切除术;术后镇痛;超声引导下腹横肌平面阻滞;疗效评价
　　[Abstract] Objective To investigate the efficacy and evaluation of ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block in analgesia after laparoscopic cholecystectomy. Methods Sixty patients undergoing laparoscopic cholecystectomy in the department of hepatobiliary surgery in our hospital from January 2018 to March 2019 were randomly divided into two groups. The control group underwent general anesthesia using tracheal intubation. And the observation group underwent general anesthesia using tracheal intubation combined with ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block. The postoperative resting and cough pain， postoperative sedation degree， blood pressure and heart rate changes at different time points， and adverse reactions between two groups were compared. Results In the resting and coughing state， the VAS pain scores in the observation group at leaving PACU， 4 hours after operation， and 24 hours after operation were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The sedation scores of the observation group at 5 min， 10 min， and 15 min after entering PACU were lower than those of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in sedation scores at 30 minutes after entering PACU（P>0.05）. There was no significant difference in MAP between the two groups during operation and at each time point after entering PAC（P>0.05）. The heart rate of the observation group at 10 minutes after entering PACU was slower than that of the control group（P<0.05）， and there were no significant differences at other time points（P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions including postoperative headaches， dizziness， drowsiness， nausea and vomiting， skin itching， and tremors between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block has significant analgesic effect after laparoscopic cholecystectomy， and has little effect on hemodynamics， with high safety，which has positive clinical significance. 　　[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Postoperative analgesia; Ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block; Curative effect evaluation
　　腹腔镜下胆囊切除术是临床应用广泛的胆囊切除术式，具有创伤小、术后恢復快等优点，但仍不可避免的出现切口疼痛、内脏疼痛以及CO2气腹所致的肩膀疼痛，影响患者的术后恢复效果。因此，完善术后镇痛方式，提升术后止痛效果，是临床麻醉需要解决的问题。预防性镇痛是一种新型的镇痛理念，通过将镇痛时效覆盖整个围术期，使患者获得持续、多模式镇痛，彻底阻断患者对疼痛的敏感化，达到有效镇痛[1]。超声引导下腹横肌平面（Transverse abdominal muscle plane，TAP）阻滞是近年来应用较多的术后镇痛方式，将麻醉药物注入T6-L1平面之间，能够阻断这一区域的感觉神经，起到镇痛效果[2]。近年来，TAP阻滞在各项腹部手术中应用越来越多，已被临床推荐为腹腔镜下胆囊切除术的主要镇痛方式[3]。本研究进一步分析TAP阻滞在腹腔镜下胆囊切除术术后镇痛的疗效与评价，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　将2018年1月～2019年3月在我院肝胆外科行腹腔镜下胆囊切除术的60例患者随机分为两组。观察组30例，男14例，女16例，年龄31～76岁，平均（54.1±10.3）岁;对照组30例，男13例，女17例，年龄30～78岁，平均（54.5±10.9）岁;纳入标准：①因胆结石或胆囊息肉计划行腹腔镜下胆囊切除术;②美国麻醉医师协会（American Association of anesthesiologists，ASA）分级在Ⅰ～Ⅱ级者;③年龄18～80岁。排除标准：①急诊手术者;②合并冠心病、糖尿病、严重高血压、支气管哮喘等;③具有术前1个月止痛药物使用史者;④体重指数（Body mass index，BMI）>30 kg/m2者。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。
　　1.2 方法
　　对照组采用气管插管全身麻醉，麻醉诱导使用丙泊酚2 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg静脉注射，患者意识消失后行气管插管，麻醉维持应用七氟烷1.3最低肺泡有效浓度（MAC）联合瑞芬太尼0.5 μg/（kg·min）、右美托咪定0.3 μg/（kg·h）持续静脉泵注，密切观察血流动力学情况。若收缩压低于基础血压的30%或<80 mmHg，静脉注射麻黄素10 mg/次;若收缩压高于基础血压的30%，则静脉泵入硝酸甘油10～20 μg/min。术毕停用麻醉药物，将患者送至麻醉后监测治疗室（PACU）[4]。
　　观察组在对照组的基础上采用TAP阻滞，在气管插管后，于超声引导下进行双侧TAP阻滞，将无菌手术贴膜包裹6～13 MHz高频探头，平行放置于肋缘下，沿肋缘向外侧腋中线方向移动，获得清晰TAP图像，识别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹膜，使用20 G穿刺针，由探头内侧进针，回抽无血后注入0.375%罗哌卡因20 mL，撤针后用安尔碘纱布清洁针孔位置，并在超声下观察浸润情况，双侧共用0.375%罗哌卡因40 mL[5]。
　　1.3 观察指标
　　①使用VAS疼痛评分评估静息及咳嗽状态下出PACU时、术后4 h、术后24 h的疼痛程度。VAS评分总分0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为极度疼痛[6]。②采用Ramsay镇静评分评估入PACU后5 min、10 min、15 min和30 min的镇静程度。Ramsay镇静评分中，1分为镇静不足，2～4分为镇静恰当，5～6分为镇静过度[7]。③记录插管即刻、TAP注射即刻、划皮即刻、术毕即刻、进PACU 10 min、30 min及出PACU时的心率及MAP值;④观察术后有无不良反应发生，包括头痛、头晕、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、颤抖等。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，组内不同时点计量资料比较采用方差分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者术后不同时间点VAS疼痛评分比较
　　在静息及咳嗽状态下，观察组出PACU时、术后4 h、术后24 h的VAS疼痛评分均明显低于对照组（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组患者入PACU后不同时间点镇静评分比较
　　观察组入PACU后5 min、10 min、15 min的镇静评分低于对照组（P<0.05），而入PACU后30 min的镇静评分无明显差异（P>0.05），见表3。
　　2.3 两组患者不同手术时间点MAP及心率比较
　　两组在术中及入PACU后各时间点的MAP无明显差异（P>0.05），观察组在入PACU 10 min的心率慢于对照组（P<0.05），其他时间点无明显差异（P>0.05），见表4。
　　2.4 两组患者不良反应发生率比较
　　观察组术后头痛、头晕、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、颤抖等不良反应发生率与对照组相比无明显差异（P>0.05），见表5。
　　3 讨论
　　腹腔镜下胆囊切除术术后疼痛已明显减轻，且持续时间较短，但仍有80%左右的患者需要使用阿片类镇痛药物，因此，术后镇痛仍是一个需要解决的重要问题[8]。腹腔镜下胆囊切除术术后疼痛主要发生在术后早期，疼痛类型主要为腹壁切口疼痛、手术牵拉引起的疼痛及人工气腹所致的高碳酸血症，强烈的疼痛对机体影响极大，若疼痛无法得到有效控制，可引发并发症，甚至延长术后康复进程[9]。目前，术后镇痛的主要药物为非甾体类抗炎镇痛药、阿片类药物，但阿片类药物存在过度镇静、恶心呕吐、瘙痒、便秘、成瘾性等副作用，总体镇痛效果并不理想[10]。 　　预防性镇痛是近年来临床倡导的一种新型镇痛理念，通过采用多种麻醉方法和不同药理作用的麻醉药物，联合应用并贯穿整个围术期，达到抑制机体外周及中枢敏化，减轻手术所致的应激性刺激，达到降低术后疼痛及减少镇痛药物用量的目的[11]。TAP阻滞是一种局部神经阻滞麻醉，该平面有T6-L1的感觉神经分布，注射局麻药物后可产生感觉神经阻滞效果，对前腹壁痛觉传导有较强抑制力，从而达到术后镇痛的作用，同时TAP阻滞操作部位局限，不会产生全身用药可致的呼吸、循环及自主神经等不良反应，具有较高安全性[12]。因此，根据预防性镇痛理念，将TAP阻滞麻醉覆盖整个围术期，对于腹腔镜下胆囊切除术术后疼痛有良好抑制作用[13]。
　　在超声引导下行TAP阻滞能够准确定位腹横斜肌与腹内斜肌之间的筋膜间隙，达到精准阻滞腹壁前侧神经的效果[14]。同时在超声引导下，可清晰分辨腹横肌和腹内斜肌的层次、周围脏器等，指导穿刺针方向，能够及时调整进针方向及深度、提升穿刺成功率，降低穿刺并发症的发生，确保TAP阻滞麻醉的安全性[15-16]。
　　本研究中，在全身麻醉麻醉诱导及气管插管后即刻行TAP阻滞麻醉，之后再行麻醉维持，意在将阻滞麻醉的效果覆盖整个手术期，以达到预防术后急性疼痛的目的。本研究结果显示，观察组在静息及咳嗽状态下，出PACU时、术后4 h、术后24 h的VAS疼痛评分均明显低于对照组（P<0.05），证实TAP阻滞麻醉联合全麻能够将镇痛效果维持到术后早期（术后4 h）和术后晚期（术后24 h），达到降低术后急性疼痛和慢性疼痛的效果[17-18]。观察组入PACU后5 min、10 min、15 min的镇静评分低于对照组（P<0.05），而入PACU后30 min的镇静评分无明显差异（P>0.05）。提示TAP阻滞麻醉能够促进全麻术后的麻醉复苏，减轻镇静程度，提高苏醒质量，而苏醒质量的提高也有利于减轻术后疼痛[19-20]。而在术中血流动力学中，观察组在入PACU 10 min的心率慢于对照组（P<0.05），两组在其他时间点MAP和心率均无明显差异（P>0.05）。说明TAP阻滞麻醉仅为局部操作，对全身几乎没有影响，具有较高安全性。
　　综上所述，TAP阻滞在腹腔镜下胆囊切除术术后镇痛的疗效确切，能有效减轻术后疼痛，提高患者术后苏醒质量，且对机体血流动力学影响小，值得在临床推广使用。
　　[参考文献]
　　[1] 丁伟星，吕斌，田见友. 超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉用于腹腔镜下胆囊切除术术后镇痛的效果和安全性的临床观察[J]. 中国医疗器械信息，2018，24（4）：21-22.
　　[2] 戴明，姜小军，徐永清，等. 超声引导下腹横肌平面阻滞预防性镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 现代实用医学，2017，29（12）：1605-1607.
　　[3] 韩磊，陈建平，邓亚南，等. 超声引导腹横肌平面阻滞用于腹腔镜胆囊切除术的术后镇痛效应[J]. 山西医科大学学报，2015，46（2）：185-189.
　　[4] 沈丽莉，王苑，王华婴，等. 超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉用于腹腔镜下胆囊切除术术后镇痛的效果和安全性[J]. 上海医学，2016，39（10）：579-583.
　　[5] 王智渊，沈子珒，王海滨，等. 全麻联合超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术后镇痛的影响[J]. 腹腔镜外科杂志，2019，24（6）：445-448.
　　[6] 杨小立，陈莉，谭婉仪，等. 超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术中麻醉深度和阻滞效果的影响[J]. 中国当代医药，2019，26（15）：113-116.
　　[7] 张力，袁军，李继勇，等. 罗哌卡因加右美托咪定腹横肌平面阻滞用于腹腔镜术后镇痛的效果研究[J]. 中国内镜杂志，2017，23（10）：16-20.
　　[8] 芦滨，郝卫红，姜先红，等. 右美托咪定混合罗哌卡因用于超声引导下腹横肌平面阻滞对腹外疝术后镇痛的临床效果[J]. 中国药物与临床，2019，19（11）：1852-1854.
　　[9] 林玮，钱彬，林芩. 超声引导腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除患者术后恢复的影响[J]. 西部医学，2018，30（5）：740-743.
　　[10] Rajaqopalan V，Abhinaya RJ，Ayyanar S，et al. Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane blockfor postoperative analgesia in patients undergoing inguinal herniarepair[J]. Local Reg Anesth，2016，9：7-12.
　　[11] 李丽萌，郑艇，郑晓春，等. 右美托咪定复合罗哌卡因在超声引导下腹横肌平面阻滞中的应用[J]. 创伤与急诊电子杂志，2017，5（2）：68-71.
　　[12] 龙波，孙唯韦，肖甄男，等. 超声引导下腹横肌平面阻滞和切口局麻药浸润在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的比较[J]. 中国医科大学学报，2017，46（8）：694-697.
　　[13] 陈利海，斯妍娜，韩流，等. 超声引导下腹横肌平面阻滞联合羟考酮在日间腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2016，32（10）：945-948.
　　[14] Mishra M，Mishra SP，Singh SP. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block：What are the benefits of addingdexmedetomidine to ropivacaine？[J]. Saudi J Anaesth，2017，11（1）：58-61.
　　[15] 董晓西，金周晟，夏芳芳，等. 肋缘下腹横肌平面阻滞对胆道手术患者术后镇痛效果的影响[J]. 肝胆胰外科杂志，2011，23（2）：120-122.
　　[16] 白洁，孟玮，黄生辉. 腹腔镜胆囊切除术后不同浓度罗哌卡因腹横肌平面阻滞镇痛效果的随机对照研究[J]. 第三军医大学学报，2017，39（7）：696-700.
　　[17] 于冰冰，付红光，李文波，等. 超声引导下腹横肌平面阻滞技术对腹部手术后镇痛的效果[J]. 河南外科学杂志，2017，23（6）：20-22.
　　[18] 李宗师，李哲，康志宇. 超声引导下腹横肌平面阻滞在结直肠癌根治术后镇痛的应用[J]. 实用肿瘤学杂志，2017，31（1）：35-38.
　　[19] Pinel B，Duchesne M，Godet J，et al. Mesenchymal subtypeof glioblastomas with high DNA-PKcs expression is associated with better response to radiotherapy and temozolomide[J]. J Neurooncol，2017，132（2）：287-294.
　　[20] 馮兴龙，王涵，冯麟，等. 全凭静脉麻醉联合超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜胃肠道手术中的临床研究[J]. 重庆医科大学学报，2018，7（1）：56-59.
　　（收稿日期：2019-11-12）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15190158.htm