超声引导腹横肌平面阻滞对开腹手术患者术后转归的影响

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　　[摘要]目的 探讨超声引导腹横肌平面阻滞（TAPB）对开腹手术患者术后转归的影响。方法 选取我院2017年10月～2018年10月收治的60例开腹手术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为T和C组，每组各30例。T组为TAPB组，术后采用TAPB+静脉自控镇痛（PCA）;C组为对照组，術后采用PCA。比较两组术后不同时间点疼痛视觉模拟（VAS）评分、舒适度（BCS）评分、术后24 h PCA按压次数和患者对治疗的满意度、两组术后相关并发症发生情况。结果 两组比较，在2、4、6、8、12 h时间点T组VAS评分明显低于C组（P<0.05），BCS评分高于C组（P<0.05），差异有统计学意义。24 h时间点两组VAS、BCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。比较两组术后镇痛泵按压次数，T组少于C组（P>0.05），治疗满意度T组高于C组（P<0.05），两组术后恶心呕吐发生率和呼吸抑制发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。T组未观察到TAPB相关并发症的发生。结论 超声引导TAPB符合精准麻醉和加速康复外科的理念，为开腹患者提供良好的镇痛效果，对疾病的转归产生积极的影响，值得临床大力推广。
　　[关键词]超声引导;腹横肌平面阻滞;视觉模拟评分;舒适度评分
　　[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（b）-0174-03
　　开腹手术患者术后疼痛剧烈，持续时间较长，可引起一系列病理生理变化及系统功能紊乱，伤口愈合延迟甚至演变为慢性疼痛，严重影响患者的预后[1-3]，有效镇痛能减少术后心脑血管并发症的发生，有助于患者的术后转归[4-6]。近年来，腹横肌平面阻滞（TAPB）在临床应用越来越广，麻醉医师可借助超声技术能实时观察神经及周围结构，直接把局麻药注射在神经周围，效果可靠[7]。本研究旨在探讨超声引导TAPB对开腹手术患者术后转归的影响，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取我院2017年10月～2018年10月收治的60例开腹手术患者作为研究对象，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄25～75岁，体重50～80 kg。按照随机数字表法分为T（30例）和C组（30例），T组为TAPB组，术后采用TAPB+静脉自控镇痛（PCA）;C组为对照组，术后采用PCA。T组中，男17例，女13例;平均年龄（51.2±8.7）岁;平均体重（65.1±10.7）kg。C组中，男19例，女11例;平均年龄（49.6±10.3）岁，平均体重（62.8±9.3）kg。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：患者均无严重的心肺肝肾等重要脏器功能不全，无阻滞区域感染及神经感觉障碍，无阿片类或其他镇痛药物依赖史，无局麻药及阿片类药物过敏史，无交流障碍。中途退出者，均不列入研究。本研究经医院医学伦理委员会批准并经患者及家属知情同意。
　　1.2方法
　　患者入室后常规监护。麻醉诱导：芬太尼2～3 μg/kg（宜昌人福药业，批号：71D05021），丙泊酚2 mg/kg（广东嘉博制药有限公司，批号：5C170802），罗库溴铵0.8 mg/kg（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：170926），气管插管成功后连接麻醉机，维持呼气末二氧化碳（PEtco2）在35～45 mmHg，术中吸入七氟醚1%～2%（上海恒瑞医药有限公司，批号：17092031），静脉输注瑞芬太尼0.06～0.15 μg/（kg·min）（宜昌人福药业，批号：80A06071）及右美托咪定0.3～0.7 μg/（kg·min）（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20170915）维持患者生命体征平稳。手术结束后，T组由同一位高年资主治医师采用便携式超声高频线阵探头（10～15 MHz）引导行TAPB，探头横向置于脐部上方，滑动探头使其位于肋缘与髂嵴间的腋前线水平。仔细辨别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌解剖结构，选用22 G穿刺针采用平面内技术从内向外进针，当针尖进入腹内斜肌和腹横肌间时会有突破感。回抽无血后，缓慢注射1～2 ml局麻药以确认针尖位置。一旦针尖到达腹横肌平面后，注入25%罗哌卡因20 ml（AstraZeneca，批号：NAWD），对侧采用相同的方法进行阻滞。C组不做相应的TAPB。两组均用术后静脉自控镇痛泵，配方药物包括舒芬太尼1 μg/ml（宜昌人福药业，批号：1170928）和托烷司琼0.1 mg/ml（齐鲁制药有限公司，批号：HB1P7019）。
　　1.3观察指标
　　①记录两组术后2、4、6、8、12、24 h 视觉模拟（VAS）评分，舒适度（BCS）评分。VAS疼痛评分：0分，无痛;3分以下，轻微疼痛，能忍受;4～6分，疼痛影响睡眠，尚能忍受;7～10分，疼痛难忍，影响食欲睡眠[8]。BCS舒适度评分：0分，疼痛持续;1分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2分，平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3分，深呼吸时无痛;4分，咳嗽时无痛[8]。②记录术后24 h镇痛泵按压次数和患者对术后治疗的满意度（满意度评分：0分非常不满意，1分比较不满意，2分一般，3分比较满意，4分满意，5分非常满意）[9]。③随访记录两组恶心呕吐，呼吸抑制等并发症发生情况，记录TAPB相关并发症发生情况（穿刺部位感染、局部血肿、局麻药中毒，脏器损伤，神经损伤等）。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验不任命正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 　　2结果
　　2.1两组不同时间点VAS和BCS评分的比较
　　在2、4、6、8、12 h时间点T组VAS评分明显低于C组（t=3.253、3.876、5.203、5.397、5.980，P<0.05），BCS评分高于C组（t=8.241、7.563、7.389、8.203、7.987，P<0.05），差异有统计学意义。24 h时间点两组VAS、BCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组术后镇痛泵按压次数和治疗满意度评分的比较
　　比较两组术后镇痛泵按压次数，T组少于C组（t=8.193，P<0.05），治疗总满意度评分T组高于C组，差异有统计学意义（t=5.327，P<0.05）（表2）。
　　2.3两组并发症总发生率的比较
　　两组术后恶心呕吐发生率和呼吸抑制发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。未观察到TAPB相关并发症（穿刺部位感染、局部血肿、局麻药中毒，脏器损伤，神经损伤等）的发生（表3）。
　　3讨论
　　有研究表明，开腹手术患者的术后疼痛多数来源于腹壁切口，积极的术后镇痛对患者疾病的转归产生重要的影响[10]。支配前腹壁的神经是由低位胸神经（T7～T12）和第一腰神经（L1）的前支组成，这些神经的终末支行走于腹横肌和腹内斜肌间，再到达外侧腹壁，这个肌肉平面被称为腹横肌平面。在此平面注入长效局麻药能有效阻滞单侧前腹壁的皮肤、肌肉和壁腹膜。2001年Rafi提出TAPB，后经窦青芳等[11]2004年完善。传统的TAPB靠體表解剖标志进行盲穿，利用穿刺针突破感定位腹横肌平面。但盲穿存在较多的缺陷，比如定位不准，穿刺过深易误伤腹腔内脏器等[12]。Hebbard等[13]2007年提出了超声引导下TAPB，首次实现了精准定位可视化操作，减少了穿刺带来的并发症的发生。
　　罗哌卡因具有神经毒性和心脏毒性小的特点，是周围神经阻滞中最常用的长效酰胺类局麻药。本研究中T组双侧TAPB共用0.25%罗哌卡因40 vml，镇痛效果确切，在2、4、6、8、12 h各时点VAS评分低于C组，患者舒适度BCS评分高于C组，而24 h时点两组的VAS、BCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），主要是由于TAPB使用的罗哌卡因作用时间有限。当然术后急性疼痛并不限于腹壁切口痛，因此两组均用了术后静脉镇痛泵。TAPB通常被认为仅阻滞前腹壁的躯体疼痛，而对内脏无镇痛作用，秦朝生等[14]观察到TAPB可能由于局麻药扩散到椎旁间隙阻滞了交感神经而对内脏痛有一定的抑制作用，这可能是观察到TAPB时间较长的原因之一。
　　本研究中两组术后恶心呕吐、呼吸抑制差异无统计学意义（P>0.05），主要是由于TAPB本质也是一种局部神经阻滞，并不增加这些并发症的发生。研究中T组采用了超声精确定位，未观察到TAPB相关并发症的发生。
　　宋涛[15]观察到TAPB联合吗啡镇痛能提高腹部手术患者早期恢复质量;阳文杰等[16]研究认为TAPB能有效缓解疼痛，对结直肠患者术后快速康复有利，这些研究均与本研究结果一致。
　　综上所述，超声引导TAPB符合精准麻醉和加速康复外科的理念，为开腹患者提供良好的镇痛效果，对疾病的转归产生积极的影响，值得临床大力推广。
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　　（收稿日期：2018-10-25  本文编辑：崔建中）
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