超声引导下腋路四点法神经阻滞在肥胖患者尺桡骨骨折手术中的麻醉应用研究
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[摘要] 目的 探讨超声引导下腋路四点法神经阻滞在肥胖患者尺桡骨骨折手术中的优势。方法 方便选取2018年10月—2019年9月，该院骨科收治60例BMI>27 kg/m2的臂丛神经麻醉的尺桡骨骨折外伤患者作为研究对象，分为超声引导组和盲探引导组，分别给予超声引导方法和盲探引导方法。对两组在麻醉状态下表现出来的手术效果（神经阻滞效果及次数等）进行统计和观察分析。 结果 超声引导下的臂丛神经麻醉的阻滞优良率为96.67%，高于盲探引导组盲探的神经阻滞优良率（76.67%），组间数据对比差异有统计学意义（χ2=6.397，P<0.05）。此外在穿刺次数和不良反应等方面要明显优于常规盲探下的效果（P<0.05）。结論 腋路四点法神经阻滞在肥胖患者尺桡骨骨折手术中采用超声引导，能够明显提高臂丛神经麻醉效果，提高神经阻滞优良率，减少穿刺次数，降低不良反应发生情况。
[关键词] 超声引导;腋路四点法神经阻滞;肥胖患者;尺桡骨骨折
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2020）02（a）-0083-03
Advantages of Ultrasound-guided Four Point Nerve Block in the Operation of Ulna and Radius Fracture in Obese Patients
YANG Wei-hua1， XU Jian-jun2
1.Department of Anesthesiology， Saertu District People's Hospital， Daqing City， Jiamusi， Heilongjiang Province， 154000 China;2.Department of Anesthesiology， General Hospital of Daqing Oilfield， Daqing， Heilongjiang Province， 163000 China
[Abstract] Objective To investigate the advantage of axillary four-point nerve block guided by ultrasound in the operation of ulnar radius fracture in obese patients. Methods From October 2018 to September 2019， 60 patients with ulnar and radial fractures under brachial plexus nerve anesthesia with a BMI greater than 27 kg/m2 were convenienty admitted to the department of orthopedics as study objects， and were divided into ultrasonic guidance group and blind exploration guidance group， which were respectively given ultrasonic guidance method and blind exploration guidance method. The operation effects （nerve block effect and times， etc.） of the two groups under anesthesia were statistically analyzed and observed. Results The excellent rate of block under ultrasound-guided brachial plexus anesthesia was 96.67%， which was higher than that of blind probe group （76.67%）. The data comparison between groups was comparable， the difference was statistically significant（χ2=6.397， P<0.05）. In addition， the results of puncture times and adverse reactions were significantly better than those of conventional blind probing（P<0.05）. Conclusion Four-point axillary nerve block can obviously improve the effect of brachial plexus anesthesia， increase the excellence of nerve block， reduce the number of punctures and reduce the occurrence of adverse reactions.
[Key words] Ultrasound guidance; Axillary four point nerve block; Obese patients; Fracture of radius and ulna
前臂的骨质是尺桡骨， 因为受到直接或者间接的暴力扭转、弯曲等会造成尺桡骨的骨折，相当于关节骨折。在尺桡骨骨折的患者中，肥胖患者因为BMI大，所以受伤的几率和严重程度都要大。肥胖带来的危害还不止于此，由于肥胖患者在麻醉状态下极易出现返流和误吸的情况，因而在进行尺桡骨骨折手术时常采用臂丛神经麻醉[1]。而常规采用的盲探法无法精准的对BMI>27 kg/m2的患者进行穿刺，且损害肥胖患者神经系统，严重时会引起局部麻药中毒的不良后果，因而需要寻找一种精准、快速、穿刺次数少麻醉技术来弥补这一缺陷。在这种情况下，超声引导下的臂丛神经麻醉技术逐渐受到临床医学领域的青睐。基于上述研究结果，该文于2018年10月—2019年9月间方便选取60例尺桡骨骨折肥胖患者开展实验研究，对超声引导下腋路四点法神经阻滞在肥胖患者尺桡骨骨折手术中的优势进行探讨，为临床医学提供参考价值。报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院骨科收治60例BMI>27 kg/m2的臂丛神经麻醉的尺桡骨骨折外伤患者作为研究对象，分为超声引导组和盲探引导组，每组30例。超声引导组中，男性14例，女性16例;年龄25～64岁，平均年龄（44.58±5.46）岁。盲探引导组中，男性15例，女性15例;年龄26～64岁，平均年龄为（44.74±5.41）岁。所有患者在资料比较上均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该次研究已通过了伦理委员会的批准，均经过了患者家属的同意，并与该院签署相关协议。
1.2 方法
盲探引导组行常规腋路神经阻滞和肌间沟阻滞，采用0.75%罗哌卡因（国药准字：H20060137）10 mg和2%利多卡因（国药准字：H20043560）10 mg进行混合麻醉。患者取仰卧姿势，将屈肢直角外展，手掌向上方伸举，紧贴面部，露出腋窝，选择腋动脉搏最剧烈的地方作为麻醉穿刺点，铺设肩下消毒巾，消毒腋窝处，注射头选择7G型号，针头斜向腋窝于腋下皮肤处刺入。如果针头刺入后出现随脉搏跳动的情况，则进行1/3药量的注药处理，直到肌间沟在前中斜角肌注射量剩余2/3的药物时停止[2]。
超声引导组使用彩超Probe，模式调整为甲状腺，探头状态为10L表浅，Color血流选择为“腋动脉”。利用超声探讨进行探测，尺神经、桡神经和正中神经在动脉周围11点、6点、1点方向确认。采用0.75%罗哌卡因（国药准字：H20060137）10 mg和2%的利多卡因（国药准字：H20043560）10 mg进行混合麻醉。患者取仰卧姿势，将屈肢直角外展，手掌向上方伸举，紧贴面部，露出腋窝，选择腋动脉搏最剧烈的地方作为麻醉穿刺点，铺设肩下消毒巾，消毒腋窝处，注射头选择7G型号。行刺入操作，注射头与超声探头并列，一起刺入到腋下的皮肤内，臂丛神经经超声介导寻找，然后将麻醉药物注入[3]。
待麻醉治疗完成后，观察和记录患者神经阻滞起效的时间，持续的时间，以及患者在手术过程中的状态。
1.3 评价指标
采用10量分法来对患者的麻醉效果进行判定，判定指标为患者手术中出现的疼痛感觉以及反应情况。判定层级分为优、良、差3级。其中优级为患者在手术中未出现任何疼痛的感觉;良级为患者在手术中会有轻微反应和疼痛;差级为患者在手术中疼痛难忍，需要另行麻醉才能使手术进行下去。
1.4 统计方法
该次实验数据资料统计采用SPSS 23.0统计学软件进行，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 神经阻滞情况
从神经阻滞效果来看，超声引导组的神经阻滞优良率为96.67%，高于盲探引导组（76.67%），组间数据对比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者神经阻滞情况比较[n（%）]
2.2 穿刺次数
从穿刺次数比较来看，超声引导组1次穿刺成功即高达90.00%，所有患者均经3次穿刺就顺利完成穿刺。而盲探引导组穿刺1次成功率仅为20.00%，有18例患者需要经过3次及以上穿刺才能顺利完成穿刺。组间数据对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者穿刺次数比较[n（%）]
2.3 不良反应情况
超声引导组并未出现不良反应情况，而盲探引导组有3例患者出现血管误刺的情况，并在术后出现一定情况的血肿，有1例患者出现局麻药中毒的情况。从不良反应情况来看，组间存在差异，数据对比差异有统计学意义（χ2=4.286，P=0.038<0.05）.
3 讨论
随着社会生活的改善，肥胖患者的基数正在不断地扩大。肥胖所引发的危害是多方面的，会对肥胖者身体器官的功能多多少少的造成一定的影响[4]。与此同时，现代社会中，机器大生产、交通工具的增多，使得手臂使用的频次大大增加，带来的相应后果就是手臂外伤情况的增加[5]。其中在手臂外伤各种类型中，尺桡骨骨折是一种十分常见的骨折类型。
对于尺桡骨骨折，临床实践中一般采用手术的方式进行治疗，而手术需要进行麻醉，在此期间对患者的禁食、禁水时间严格把控，肥胖患者因为BMI较大，因而如果采用全身麻醉将会抑制患者的呼吸，延缓术后的苏醒[6]。因此，针对尺桡骨骨折的手术麻醉会采用臂丛神经麻醉的方式进行。但是臂丛神经麻醉传统的方式是盲探引导，该方法严重依赖于医生的技术和经验[7]，其穿刺成功率低，穿刺次数多，若医生经验不足导致处理不当，将会损害机体表皮以及血管，对患者造成了额外的伤害。而超声引导下的臂丛神经麻醉，通过采用彩超技术监测穿刺和注射麻醉药物的整个过程，能够清晰的观察血管神经以及肱二头肌与喙肱肌之间筋膜层中的呈“三角形高回声”的肌皮神经，医生可根据不同患者的机体对针刺方向进行适当调整，极大程度上规避了严重依赖医生经验和技术的弊端，能够找准目标，随时调整针头的方向，从而大大提高穿刺的准确性[8]。
在该组实验中，对两组各30例患者分别实施超声引导方法和盲探引导方法，经对比发现，前者的神经阻滞情况与穿刺次数均优于后者，取得了较好的临床效果。从神经阻滞效果来看，超声引导组的神经阻滞优良率为96.67%，高于盲探引导组（76.67%）。从穿刺次数比较来看，超声引导组1次穿刺成功即高达90.00%，所有患者均经3次穿刺就顺利完成穿刺。而盲探引导组穿刺1次成功率仅为20.00%，有18例患者需要经过3次及以上穿刺才能顺利完成穿刺。从上述研究结果可以总结，超声引导下的临床手术效果的优势是明显的，显著缩短了手术时间，同时较超声引导定位精确，具有较高的安全指数。这与王西建[9]的研究结果有很大的相似性，在其严重，采用超声引导的A组患者神经阻滞优良率达到98.40%，而采用盲探引导的B组神经阻滞优良率仅为75.00%。这说明了该文的研究具有一定的普遍性。
综上所述，腋路四点法神经阻滞在肥胖患者尺桡骨骨折手术中采用超声引导，适用于解剖中有肥胖患者，能够明显提高臂丛神经麻醉效果，提高神经阻滞优良率，减少穿刺次数，降低不良反應发生情况，可广泛应用于临床医学中。
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[9] 王西建. 超声引导下腋路四点法神经阻滞在肥胖患者尺桡骨骨折手术中的优势[J].影像研究与医学应用， 2019，3（15）：45-47.
（收稿日期：2019-11-07）
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