PiCCO联合早期乳酸及乳酸清除率指导脓毒症休克患者早期目标导向液体治疗的应用价值

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　　【摘要】 目的 探討脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）联合早期乳酸及乳酸清除率（LCR）指导脓毒症休克患者早期目标导向液体治疗（EGDT）的应用价值。方法 40例脓毒症休克患者， 按照随机数字表法分为对照组与研究组， 每组20例。对照组按照传统中心静脉压（CVP）指导补液治疗， 研究组根据患者在 PiCCO监测联合早期乳酸及LCR指导下进行EGDT。比较两组6 h液体复苏总量、机械通气时间、住院时间、液体复苏6 h达标率、28 d病死率。结果 研究组6 h液体复苏总量（2.17±0.89）L明显多于对照组的（1.20±0.63）L， 机械通气时间（7.73±2.18）d以及住院时间（14.40±2.52）d均短于对照组的（11.84±3.84）、（23.88±2.55）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组液体复苏6 h达标率95.00%明显高于对照组的65.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）;但两组的28 d病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 利用PiCCO联合早期乳酸及LCR指导脓毒症休克患者早期EGDT效果显著， 且安全、准确和可靠。
　　【关键词】 脉搏指示连续心排血量监测;乳酸;乳酸清除率;脓毒症;休克;目标导向液体治疗
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.001
　　【Abstract】 Objective   To discuss the application value of pulse indicator continuous cardiac output （PiCCO） combined with early lactate and lactate clearance rate （LCR） in guiding the treatment of septic shock patients with early goal-directed fluid therapy （EGDT）. Methods   A total of 40 septic shock patients were divided into control group and research group by random number table method， with 20 cases in each group. The control group was guided by traditional central venous pressure （CVP） for fluid replacement therapy， and the research group was guided by PiCCO monitoring combined with early lactic acid and LCR to conduct EGDT. The total amount of fluid resuscitation at 6 h， mechanical ventilation time， hospitalization time， compliance rate of fluid resuscitation at 6 h， and 28-d mortality were compared between the two groups. Results   The total amount of fluid resuscitation at 6 h （2.17±0.89） L of the research group was obviously higher than that of the control group （1.20±0.63） L， and mechanical ventilation time （7.73±2.18） d and hospitalization time （14.40±2.52） d were shorter than those of the control group （11.84±3.84） and （23.88±2.55） d. The difference was statistically significant （P<0.05）. The compliance rate of fluid resuscitation at 6 h 95.00% of the research group was obviously higher than that of the control group 65.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. But there was no statistically significant in 28-d mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion  PiCCO combined with early lactate and lactate clearance rate in guiding the treatment of septic shock patients with early goal-directed therapy is effective， safe， accurate and reliable.
　　【Key words】 Pulse indicator continuous cardiac output; Lactate; Lactate clearance rate; Sepsis; Shock; Goal-directed fluid therapy 　　脓毒症属于临床常见的危重急症， 其发病机制涉及全身炎症网络效应、微血管凝血及血管内皮细胞损伤等因素间的相互作用[1]。常引发多种严重并发症， 如多器官功能障碍、感染性休克等， 其中以休克的现象较为常见， 若未得到及时有效的治疗， 致死率高， 造成其整个家庭的不幸[2]。研究认为[3]， 针对脓毒症休克患者， 如果在发病6 h内开展液体复苏， 及时进行容量复苏以恢复有效血容量， 是治疗脓毒症休克患者的基础， 也是改善此类患者组织灌注和缺氧的前提。目前早期目标导向液体治疗（Early goal-directed fluid therapy， EGDT）的治疗效果已在国内外多名学者的研究中获得认可， 然而研究中仅提出了监测EGDT的必要性， 却尚未阐明有效的监测手段与目标[4]。脉搏指示连续心排血量（Pulse indicator continuous cardiac output， PiCCO）是临床上公认的用于监测液体复苏的方法， 但单一应用仍因创伤大而受到限制， 血乳酸作为反映组织氧代谢状态的重要指标， 能使医者掌握患者机体组织的灌注状态， 指导液体复苏;同时乳酸清除率（lactate clearance rate， LCR）也被证明是可用于脓毒症休克早期复苏的重要监测手段， 但至今尚未见有关三者联合应用于指导脓毒症休克患者早期EGDT的研究报道[5]。基于此， 本文现展开调查， 旨在为临床对脓毒症休克患者进行EGDT时选择监测方法提供参考依据， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2019年8～12月入院就诊的40例脓毒症休克患者作为研究对象， 将患者按照随机数字表法分为对照组与研究组， 各20例。研究组中女5例， 男15例;年龄22～66岁， 平均年龄（51.8±10.0）岁。对照组中女7例， 男13例;年龄21～68岁， 平均年龄（52.9±10.7）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究实施前已获得院内医学伦理委员会批准。
　　1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合《血液病》中有关脓毒血症的诊断标准[6];②年龄≥18岁;③符合2种或以上的全身炎症反应标准;④患者处于休克状态;⑤均签署知情同意书者。排除标准：①心脑血管意外、中枢感染、伤寒、中毒性疾病等;②合并结缔组织和恶性肿瘤疾病者;③家属不同意参加本实验者;④无法留置中心静脉导管或不能接受大剂量液体复苏者。
　　1. 3 方法
　　1. 3. 1 指导方法 所有患者在实施监测前均应进行详细检查， 检查患者的生命体征， 并遵循操作指南进行适当的治疗。对照组患者仅在中心静脉压监测下进行EGDT;研究组患者采用PiCCO监测， 患者仰卧， 经深静脉导管以颅内或锁骨下静脉为穿刺部位。PiCCO导管穿过股动脉， 导管电机通过PiCCO模块连接到监护仪， 深静脉监测中心静脉压力端连接到PiCCO温度传感器。根据通过肺热稀释方法测量的PiCCO监测结果， 主要包括心排指数（cardiac output index， CI）、胸腔内血容积指数（intrathoracic blood volume index， ITBVI）、全心舒张末期容积指数（global end diastolic volume index， GEDVI）、每搏量变异（stroke volume variation， SVV）、外周血管阻力指数（systemic vascular resistance index， SVRI）、血管外肺水指数（extravascular lung water index， EVLWI）;同时收集患者血清， 送检乳酸水平， LCR=（初始乳酸值-当前乳酸值）/初始乳酸值×100%， 指导患者EGDT。乳酸的测量均开始于液体治疗启动时， 每小时重复1次， 直至复苏达标， 或6 h的治疗结束。
　　1. 3. 2 目标导向液体治疗 对照组根据传统中心静脉压水平指导补液治疗， 当中心静脉压<8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时积极补液;中心静脉压>12 mm Hg时限制液体输注， 并给予利尿剂。6 h治疗目标：中心静脉压水平控制在8～12 mm Hg;平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg;尿量≥0.5 ml/（kg·h）。
　　研究组根据患者在 PiCCO监测联合早期乳酸及LCR指导下进行EGDT。EVLWI<3 ml/kg， GEDVI<680 ml/m2 和（或）ITBVI<850 ml /m2 时积极补液;EVLWI<7 ml/kg， 而GEDVI>800 ml/m2 和（或）ITBVI>1000 ml/m2时， 限制液体的输入;LCR<10%积极补液， ≥10%限制补液;血乳酸>2 mmol/L积极补液， ≤2 mmol/L限制补液。6 h治疗目标：CI>3.0 L/（min·m2）;GEDVI维持在680～800 ml/m2和（或）ITBVI维持在850～1000 ml/m2;EVLWI<7 ml/kg;MAP≥65 mm Hg;尿量≥0.5 ml/（kg·h）;LCR≥10%或血乳酸≤2 mmol/L完成液体复苏。
　　1. 4 观察指标 观察比较两组6 h液体复苏总量、机械通气时间、住院时间、液体复苏6 h达标率、28 d 病死率。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组6 h液体复苏总量、机械通气时间、住院时间比较 研究组6 h液体复苏总量（2.17±0.89）L明显多于对照组的（1.20±0.63）L， 机械通气时间（7.73±2.18）d以及住院时间（14.40±2.52）d均短于对照组的（11.84±3.84）、（23.88±2.55）d， 差異具有统计学意义（P<0.05）。见表1。 　　2. 2 两组液体复苏6 h达标率及28 d病死率比较 研究组液体复苏6 h达标率95.00%明显高于对照组的65.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）;但两组的28 d病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　脓毒症是指由多种疾病引起的细菌感染， 进而导致全身性炎症反应的临床综合征， 此类患者常因肝脏清除能力与代谢功能障碍， 降低对乳酸的分解能力， 导致乳酸在体内瘀滞， 从而出现休克症状[7]。2001年Rivers在研究中表示， 对于脓毒症休克患者需尽早实施科学的容量管理， 并提出早期EGDT能更好地指导患者的液体复苏， 若能在感染后6 h内恢复目标， 28 d死亡率可从49.2%降至33.3%， 60 d病死率能从56.9%降低至44.3%[8]。但如何科学的指导EGDT目前仍缺乏安全、有效且统一的监测手段。
　　目前在严格的临床实践中认识到PiCCO在液体复苏中的重要性， 其可用于评估体积状态并预测体积和反应性， 但PiCCO无法评估心脏舒张功能， 体积反应性的SVV评估将会受机械通气、无心律失常和其他条件的影响， 且合并基础心脏疾病或心肌损伤伴心功能不全时PiCCO监测评估容量状态有其局限性[9];血乳酸与LCR均被学者研究证实可用于感染性休克复苏的指导目标， 但很多脓毒症患者血乳酸水平受儿茶酚刺激程度的影响， 在这种情况下， 乳酸水平升高是代谢压力的表现， 且老年合并肝脏功能不全时也可见血乳酸的升高[10， 11]。由此， 单一的PiCCO或血清乳酸值， 均可受多种因素而影响临床对于脓毒症休克患者复苏状态评估的准确性。本研究尝试将PiCCO和早期乳酸及LCR组合， 作为脓毒症休克早期EGDT的指导目标， 结果显示：研究组6 h液体复苏总量（2.17±0.89）L明显多于对照组的（1.20±0.63）L， 机械通气时间（7.73±2.18）d以及住院时间（14.40±2.52）d均短于对照组的（11.84±3.84）、（23.88±2.55）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组液体复苏6 h达标率95.00%明显高于对照组的65.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。提示本文将PiCCO和早期乳酸及LCR组合监测作为脓毒症休克早期复苏的指导目标， 能够从2个方面综合指导患者液体复苏， 一方面为全身的氧供需平衡， 另一方面为微观的细胞代谢的改善， 既可减少PiCCO与乳酸两项指标自身影响因素的干扰， 也可从更加全面的角度评估早期EGDT的效果[12]。但两组的28 d病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）， 考虑可能与本研究样本量偏小有关。
　　综上所述， 在脓毒症休克早期EGDT过程中使用PiCCO和早期乳酸及LCR组合监测的方式， 可准确评估患者的容量状态、容量响应和功能， 避免因液体治疗不当引起的不良事件， 对脓毒症休克的治疗非常重要， 是一种准确且有效的指导方法。
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　　[收稿日期：2020-01-17]
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