脓毒性休克的诊断与治疗研究进展

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　　【摘 要】 脓毒症属于一类全身性炎症反应综合征，多由于感染导致，在严重创伤、大手术后都容易出现。临床发现，脓毒症的发病机制非常复杂，免疫、凝血、组织损害、炎症等都是脓毒症出现的影响因素，同时发现，脓毒症和机体多器官以及多系统的病理和生理性变化存在相关性，革兰阴性菌是出现率较高的一类致病菌。因为脓毒症而引起的休克被称为脓毒性休克，预后较差，所以要求临床做好早期的诊断与治疗，本研究具体分析脓毒性休克的诊断方法与治疗方法。
　　【关键词】 脓毒性休克;诊断;治疗
　　【中图分类号】R722
　　【文献标志码】A
　　【文章编号】 1005-0019（2019）14-283-01
　　脓毒性休克是重症监护室中出现率较高的一种疾病，是脓毒症导致的循环功能障碍，不仅发病迅速，且病情进展迅速，会导致机体不同器官受累，对患者生命安全存在直接威胁[1-2]。虽然当前因为医学技术的进步，抗感染治疗水平、器官功能支持技术的应用，脓毒性休克的救治质量逐渐提升，不过临床死亡率仍在40%左右。一般来说，脓毒性休克患者如果伴有越多的系统器官功能障碍，则会有越高的病死率，特别是如果患者伴发呼吸系统功能障碍，则病死率会更为提高。
　　1 脓毒性休克的诊断
　　脓毒性休克指的是由于脓毒症导致的一类休克，患者会有持续性低血压表现，部分患者血乳酸浓度会超过4mmol/l，患者的血流动力学特点表现为分布性休克。患者在低血压出现前几个小时，心排出量会出现代偿性升高，且因为病情进展，体血管阻力会明显下降[3]。加上心肌抑制因子、静脉扩张造成的影响，心肌代偿机制受到影响，因而会有组织缺血表现及低灌注表现。脓毒性休克患者基本会有肢端湿冷以及面色苍白的表现，早期时患者会有萎靡、烦躁不安表现，到晚期后会有惊厥以及意识模糊表现[4-5]。患者在接受液体复苏后尿量基本保持在0.5ml/（kg·h），且持续时间在2小时以上。
　　中华医学会急诊学会根据我国及其他国家有关的文献，并考虑我国脓毒性休克发生的具体情况，制订了脓毒性休克的诊断标准，具体分为失代偿期、代偿期两类：
　　失代偿期脓毒性休克诊断标准：这个时期患者可能出现暖休克、冷休克两种类型，其中暖休克患者存在高动力性休克表现，患者心率会降低，会有血压下降、心排量下降、过度通气、中心静脉压上升等表现[6]。冷休克患者多为低动力性休克，患者皮肤苍白、四肢冰冷、细弱、脉搏快等，与脓毒性休克期患者比较冷休克毛细血管再充盈时间明显延长[7]。
　　代偿期脓毒性休克诊断标准：患者意识改变明显，会有烦躁不安、表情冷漠表现，严重情况下会有惊厥以及昏迷表现[8]。如果患者出现惊厥以及昏迷，面色会发灰或苍白，四肢会变得冰凉，皮肤会有花纹，脚趾会发钳。另外还有一些暖休克患者，四肢异常温暖、皮肤干燥、面色潮红。临床检测发现，代偿期脓毒性休克患者毛细血管再充盈时间超过3秒钟，外周动脉呈微弱波动，脉搏跳动速度增加，尿量检测结果不足1ml/（kg·h）[9]。
　　对于上述两种脓毒性休克，脓毒性失代偿期患者意识变化更为明显，会有更明显的代谢性酸中毒表现，尿量会明显减少，早期患者的毛细血管再充盈时间延长不明显。
　　2 脓毒性休克的治疗
　　脓毒性休克的发生主要是生成细胞能量代谢的氧、底物在利用以及输送方面出现障碍，所以帮助纠正组织氧合障碍是治疗脓毒性休克的关键[10-11]。复苏、抗菌治疗是管理脓毒症患者的基础，而液体治疗是复苏的基础，实施及时、合适的液体复苏是治疗感染性休克的第一原则。
　　2.1 实施血容量扩充
　　临床对于脓毒性休克的治疗，最基础的方法就是扩充血容量，临床证实有良好效果。通过扩充患者血容量能够使患者器官血液保持有效灌注，能够使患者血液微循环系统得到明显改善，延缓患者休克的进展[12-13]。其中血容量扩充中液体复苏是一项重要方法，一般的液体复苏需要用到晶体液扩容，但是后稀释患者血液没有能够实现微循环系统中血液流变学指标改善。在实施晶体液扩容治疗期间，应该根据患者休克程度、原发疾病、身体状况等选择液体张力[14]。
　　2.2 应用抗生素
　　在治疗脓毒性休克患者中，應用抗生素能够获得良好效果，不过如果过于依赖使用抗生素实施治疗可能引起整体治疗效果不满意。所以，在应用抗生素治疗脓毒性休克患者时侯，必须严格确定病菌种类，开展药敏试验，根据药敏试验结果选择抗生素。如果患者在还没有接受病菌培养，没有得到药敏试验结果前，又必须使用抗生素治疗，则应该实施穿刺检查，确保病灶得到及早发现，实施手术治疗，防止病灶中病原体不断扩散，并且还能减少治疗脓毒性休克患者期间对于抗生素过度使用[15]。除此之外，在还没有完全明确药敏试验结果前，必须按照以往用药经验和病情具体状况进行抗生素用药方案的制订。
　　2.3 应用血管活性药物
　　血管活性药物在脓毒性休克患者的治疗中应用存在争议，部分学者认为治疗脓毒性休克应该选择受体兴奋剂如去甲肾上腺素等，这样能够使血液灌注循环得到明显改善，加快升高血压水平[16]。不过也有学者认为这样的治疗安全性无法保证。所以在选择血管活性药物治疗时必须对药物使用剂量进行严格控制，防止高剂量用药对患者形成更为严重伤害。
　　2.4 应用肾上腺糖皮质激素
　　当前临床在治疗脓毒性休克患者中有应用肾上腺糖皮质激素，且有一定效果，不过具体使用肾上腺糖皮质激素的剂量还没有统一结果[17]。因为脓毒性休克患者发病后，机能退化非常明显，免疫机制表现出明显降低，这种情况下如果利用肾上腺糖皮质激素大剂量治疗，会严重损害患者健康[18]。当前，脓毒性休克治疗期间肾上腺糖皮质激素的使用剂量在大约50mg/kg，其要求最大用量控制在每天300mg以下。
　　2.5 给予营养纠正治疗 　　营养纠正治疗具体内容包括酸中毒症状纠正治疗、营养支持治疗，这一方法多用于治疗脓毒性休克中有高热表现的患者[19-20]。在应用酸中毒纠正治疗方法进行脓毒性休克患者的治疗时，通常同时实施血液扩容治疗，不过应该按照患者碱剩余值、血气指标对碳酸氢钠的用药指标进行确定，另外经静脉方法给予营养补充，可以应用多种营养液比如氨基酸注射液、脂肪乳液、葡萄糖溶液。如果患者出現持续重休克，还应该一同实施肠外营养治疗，确保营养充足摄取，实现患者机体免疫状况的提升。
　　3 结束语
　　临床对于脓毒症，通过实施血容量扩充、应用抗生素、应用血管活性药物、应用肾上腺糖皮质激素、给予营养纠正治疗治疗都可以保证良好治疗效果，不过针对脓毒症休克患者，治疗后的病死率仍较高，且当前仍没有发现特效治疗方法，所以必须加强研究，不断探讨更多可用的临床治疗方法。同时，也要做好治疗脓毒性休克患者的监护，确保及早发现异常、及时处理解决，最大程度减少脓毒性休克的病死率，实现预后的尽可能改善。
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