圆形皮肤扩张器在面部旁正中瘢痕修复中的应用

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　　[摘要]目的：探讨应用圆形皮肤扩张器扩张皮瓣修复面部旁正中瘢痕的效果。方法：2014年1月至2019年5月收治面旁正中部瘢痕患者30例，于瘢痕外侧颧颊部埋置圆形皮肤扩张器，经注水扩张后，设计推进或异位扩张皮瓣修复面旁正中瘢痕。结果：30例患者完成扩张，注水扩张中3例发生感染经腔内灌洗引流控制，4例并发血肿行血肿清除术。30例面旁正中瘢痕成功修复，其中11例伴下睑外翻者完全矫正7例、改善4例;伴上唇外翻、口角歪斜、鼻翼畸形者均得到不同程度的改善。随访6～12个月，患者对瘢痕修复效果较满意。结论：选择圆形皮肤扩张器修复面旁正中瘢痕，皮肤利用率高、皮瓣设计方便、修复效果好。
　　[關键词]瘢痕;面部;皮肤扩张术;圆形扩张器;面旁正中部位
　　[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）03-0079-03
　　Abstract： Objective  To explore the effect of using circular skin expander to expand skin flap to repair para-median facial scar.  Methods  From January 2014 to May 2019， 30 patients with para-median facial scar were treated. Circular skin expander was embedded in the zygomatic buccal region lateral to the scar， and after expansion by water injection， advanced or ectopic expansion flaps were designed to repair para-median facial scar. Results Dilatation was completed in 30 patients， infection was controlled by intracavitary lavage and drainage in 3 patients during water injection dilatation， and hematoma was removed in 4 patients with hematoma. 30 cases of para-median facial scar were successfully repaired， among which 11 cases with lower eyelid ectropion， 7 cases were completely corrected， and 4 cases were improved. The patients with upper lip valgus， Angle of mouth askew and alar alar deformity all got different degrees of improvement. Follow-up of 6 to 12 months， the patients were satisfied with the repair effect. Conclusion  The circular skin expander can be used to repair the parafacial scar with high skin utilization rate， convenient flap design and good repair effect.
　　Key words： scar; facial; skin expansion; circular expander; para-median facial
　　皮肤扩张术是修复面部瘢痕运用广泛、效果较好的方法。面部旁正中部位是指位于下睑下方、鼻旁及鼻面沟区的近似倒三角区域[1]：其内侧边为眼内眦沿鼻旁、鼻面沟的延长线，外侧边为外眦向下所作的垂线，底边为下睑缘及向外侧的延长线（见图1）。面旁正中瘢痕可通过颧颊部皮肤扩张皮瓣转移修复，但是修复效果受到扩张器形状及大小、埋置部位、医生经验等多方面因素的影响，其中扩张器形状选择直接关系到皮肤扩张效率、皮瓣设计及修复效果。2014年1月-2019年5月笔者科室采用圆形扩张器修复面旁正中区瘢痕得到良好效果，报道如下。
　　1  资料和方法
　　1.1 临床资料：本组30例患者，男18例，女12例;年龄12～43岁;病程2～35年;瘢痕形成原因：火焰致伤18例，开水烫伤9例，化学烧伤3例;伴下睑外翻11例，上唇外翻、口角歪斜4例，鼻翼畸形3例。
　　1.2 皮肤扩张器：圆形皮肤扩张器，广州万和整形材料厂出品，规格：100ml、120ml。
　　1.3 方法
　　1.3.1 皮肤扩张器置入：根据面旁正中区瘢痕范围选择圆形皮肤扩张器大小（100ml或120ml），在瘢痕区外侧的颧颊部标记扩张器埋置范围：内侧为瘢痕外侧缘、外侧为耳屏平面、上方标记在颞部发际线以内、外下方标记线勿越过下颌缘。切口设计在瘢痕外侧缘以内1cm瘢痕区，切口长约3cm。按切口线全层切开瘢痕皮肤，于皮下脂肪层锐性分离、边分离边以双极电凝止血，至标记埋置范围形成扩张器置入腔隙，以双氧水、生理盐水冲洗腔隙，仔细检查无活动出血后，先放置负压引流管1根，再置入皮肤扩张器，注水壶外置。分层关闭切口，检查负压引流形成可靠，即时向扩张器内注入生理盐水10～20ml。
　　1.3.2 术后处置与注水扩张：术后常规抗感染及止血治疗，观察负压引流情况。术后3～5d引流液呈淡红色时拔出引流管。术后1周开始注水扩张，每周注水扩张2次，每次10～20ml。注水扩张2个月左右行二期手术。 　　1.3.3 瘢痕切除及扩张皮瓣转移：根据瘢痕分布情况，美蓝标记瘢痕范围，选择瘢痕边缘切口，取出皮肤扩张器，先后以双氧水、生理盐水冲洗囊腔，手术刀间断划开囊腔薄膜、止血。按推进皮瓣或易位皮瓣[2]（见图2～3）设计扩张皮瓣辅助切口，皮瓣试转移确定可修复的最大面积，固定皮瓣几个最远点及关键点，观察有无周围器官移位，确认无误后精确标记拟切除的瘢痕范围。拆除定点缝线，按标记切除瘢痕，彻底止血，转移皮瓣定点缝合。皮瓣下放置负压引流1根，包扎。
　　1.3.4 术后处理：①术后抗感染治疗3d;②负压引流管3～5d拔出;③术后7d拆线，硅酮类药物（凝胶剂或贴剂）局部运用抗瘢痕治疗6～12个月;④术后半年内清淡饮食，忌辛辣肥甘厚腻、烟酒、海鲜等。
　　2  结果
　　本组30例患者完成扩张，注水总量为200～300ml。注水扩张中3例发生感染经腔内灌洗引流控制，4例并发血肿行血肿清除术。30例面旁正中瘢痕成功修复，其中21例采用推进扩张皮瓣，9例采用易位扩张皮瓣修复;伴下睑外翻11例完全矫正7例、改善4例;伴上唇外翻、口角歪斜、鼻翼畸形者均得到不同程度的改善。随访6～12个月，术后切口瘢痕增生轻微，患者对瘢痕修复效果较满意。典型病例见图4～9。
　　3  讨论
　　面部瘢痕手术修复包括切除缝合、植皮、皮瓣及皮肤扩张等方法，各有优缺点。当瘢痕面积较大不能通过手术切除直接缝合时，扩张皮瓣修复是临床效果最佳、首选的方法。面旁正中瘢痕由于紧邻眼鼻唇等重要器官，扩张皮瓣供区有限，瘢痕修复相对较困难。主要体现在：①旁正中瘢痕部位特殊：其上方为眼睑、下方为唇部、内侧为鼻部，扩张皮瓣修复时容易继发眼睑、鼻翼及唇部组织移位产生新的畸形，同时，面旁正中瘢痕常因瘢痕挛缩伴有眼睑、鼻翼及唇部外翻、移位畸形，在治疗瘢痕同时需要尽可能矫正或改善器官移位畸形，因此要求供区可以提供足够多的皮肤量以实现修复瘢痕的同时尽可能满足眼、鼻及唇等器官复位后的额外创面缺损所需;②供区空间狭小、周围扩展受限：颧颊部作为面旁正中瘢痕扩张修复的供区，其内侧为瘢痕、外侧为耳部，皮肤扩张向两侧延展受限;其上为颞部有发区，向上方扩张获得的头皮带有毛发不能用于面部;向下扩张器边缘通常限制在下颌缘以内，跨越下颌缘颈部皮肤扩张由于基底缺乏骨性支撑扩张率低下[3]，并且颈部扩张皮肤远离面旁正中受区利用率也极其有限。因此，旁正中瘢痕皮肤扩张只有充分利用颧颊区中央区域，没有向四周扩张延展的条件或者意义，如何在颧颊部中央区域扩张得到更多的皮肤是面旁正中瘢痕修复成功的关键性因素。
　　为了扩张获得更多的皮肤通常可以通过埋置大容量扩张器实现[4]，但是基于前述原因显然不适合作为面旁正中瘢痕修复的供区颧颊部的皮肤扩张。颧颊区皮下通常只能容纳100～120ml的扩张器[5]，相同体积的扩张器因为形状不同所得到的皮肤利用率是不一样的，目前常用的皮肤扩张器形状包括圆柱形、长方形、肾形、圆形等[6]，其中圆形擴张器最适合用于颧颊部埋置扩张修复面旁正中瘢痕。因为：①各型扩张器中圆形扩张器“凸度”最大，可在颧颊部中央区扩张获得最多的皮肤量。理想的状态下，圆形扩张器扩张完成时，其形态并不是一般认识上的半球形，而是最大半径高于基底平面的“球缺”。首先指出这一点的是Patel，球缺的表面积公式为S=2πrh，这种形状的扩张结果所提供的额外面积则为S=2πrh-πl2（h>r>l）。学者Van Rappard推算出圆形扩张器的增加表面积S=πh2，同样证明决定扩张器的有效扩张面积最关键的因素是高度[7]（见图10）。由于颧颊区皮肤供区可利用的皮肤有限，现有各种形状的皮肤扩张器中圆形皮肤扩张器凸度（即高度h）最大，故使用圆形扩张器可获取更大面积皮肤，提高单位面积供皮区的皮肤利用率，在皮瓣设计的过程中做到“游刃有余”;②二期手术时，圆形扩张器扩张皮瓣设计方便。本组30例全部采用推进皮瓣（见图4～6）或易位皮瓣（见图7～9）修复，辅助切口较少、设计方便易于掌握。
　　注意事项：①一期放置扩张器切口选择：切口应选择在紧邻供区皮肤侧的瘢痕内约1cm，以免损失瘢痕边缘正常皮肤[8];同时切口长度控制在3cm以内，扩张器在注水扩张过程中逐渐向周围延展不断靠近切口甚至到达切口下方，过长切口可因局部张力增大诱发切口裂开扩张器外露;②关于负压引流管：一期手术放置的引流管不仅要引流通畅、负压可靠，而且拔出时间不宜过早[9]，必须待引流液变为淡红色方可拔管，通常需要3～5d;二期扩张皮瓣修复也需要在皮瓣下放置负压引流管，其作用不仅是引流防止积血积液，更是通过负压将皮瓣与创面紧密贴合消灭死腔;③扩张器注水壶外置：外置注水壶不仅注水操作方便、而且避免每次注水皮肤穿刺时疼痛;注水壶内置时，在注水扩张进程中，注水壶可能发生移位贴近扩张囊或注水壶发生翻转，致使注水操作困难甚至操作失误刺破扩张囊。并且，有研究表明，外置皮肤扩张器注水壶并不会增加感染几率[10];④超量注水扩张：由于作为供区的颧颊部位不能通过置入大容量的扩张器获得更多的扩张皮肤，因此只能通过超量扩张获得[11]，超量扩张时需注意皮肤反应，当皮肤血管扩张明显、变薄透亮，需减缓注水甚至抽减少量已注入的生理盐水，以防进一步的过度扩张至皮瓣中心区血运障碍、坏死、扩张器外露等并发症发生[12];⑤二期扩张皮瓣修复需严格遵循逆行设计原则：首先按推进或易位皮瓣设计作辅助切口，试皮瓣转移至拟修复的瘢痕区，反复调试确认皮瓣舒展无明显张力，定点缝合几个关键点，标记拟切除或松解的瘢痕范围后，再完成瘢痕切除或松解皮瓣修复。
　　本组病例通过在紧邻面旁正中瘢痕的颧颊区埋置100～120ml的圆形皮肤扩张器，充分扩张颧颊部中央区皮肤获得足量的扩张皮肤，按推进皮瓣或易位皮瓣设计成功修复面旁正中瘢痕，同时矫正或改善了眼睑、唇外翻及鼻翼移位等畸形。经过6～12个月的随访观察，临床效果满意，值得临床作为面旁正中瘢痕修复的有效方法推广运用。
　　[参考文献]
　　[1]张超，熊斌，王春燕，等.利用扩张器治疗面旁正中部瘢痕的探讨[J].中国美容医学，2008，17（2）：182-184.
　　[2]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2017：102.
　　[3]刘为廷，宋建星，寇静波，等.皮肤扩张术在治疗面颈部瘢痕中的应用及随访观察[J].中国美容医学，2012，21（17）：2152-2153.
　　[4]杨晶晶.大容量扩张器超量扩张法耳再造的临床应用及效果[D].武汉：华中科技大学，2016.
　　[5]郭亚东，李晓晴，孙要文，等.三维激光扫描技术在皮肤扩张表面积测量中的应用及与注水量相关性分析[J].中国医学装备，2019，16（6）：87-89.
　　[6]张宝帅，赵素焱，郝胜利.皮肤软组织扩张术在眼整形外科的应用进展[J].天津医药，2019，47（6）：654-658.
　　[7]田佳，范金财，刘立强，等.圆形扩张器扩张颈部-耳后联合皮瓣进行全颊部美学修复[J].中国美容医学，2015，24（10）：4-8.
　　[8]乔向坤.瘢痕内横形切口在皮肤软组织扩张器置入术中的应用[J].世界临床医学，2016，10（12）：67-68.
　　[9]陈淑强，马显杰.皮肤软组织扩张术后并发症的研究及防治现状[J].中国美容整形外科杂志，2019，30（2）：124-125，后插2-后插3.
　　[10]祝闽辉，张栋梁，叶祥柏，等.皮肤软组织扩张术埋置注液期并发症危险因素研究[J].中国美容医学，2018，27（3）：4-8.
　　[11]陈文，田方兴，郑健生.超量扩张在修复面部软组织缺损中的应用分析[J].中国美容医学，2015，24（21）：8-10.
　　[12]陈骥扬，何海填，孟晖，等.应用超量扩张形成的超薄皮瓣修复面颈部及四肢关节瘢痕组织[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2016，8（1）：20-25.
　　[收稿日期]2019-10-26
　　本文引用格式：朱逢源，张赛圣，刘华，等.圆形皮肤扩张器在面部旁正中瘢痕修复中的应用[J].中国美容医学，2020，29（3）：79-81.
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