真皮脂肪移植修复面部凹陷性缺损

作者:未知

  [摘要]目的:探索真皮脂肪移植整复面部凹陷的方法,评价其临床效果并探讨并发症的防治。方法:选择隐蔽切口入路切开供区皮肤至皮下脂肪层,切除表皮后按需要的厚度适当切取真皮脂肪组织,按受区形状修剪重叠,用美容导引针将真皮脂肪组织固定于受区,放置引流后局部加压包扎固定。结果:本组共11例患者,1例患者因切取瘢痕组织再次补填移植物未存活,取出植入物后改用其他材料修复,其余面部凹陷性组织缺损充填术后均一期愈合,近期有效率为90.9%(10/11);随访2年,其中2例因填充量不足经脂肪颗粒注射补充修整,其余病例都获得满意的治疗效果,远期有效率为72.7%(8/11);治疗期间未发生其他并发症。结论:真皮脂肪复合移植是矫正面部凹陷性组织缺损相对安全有效的治疗手段。
  [关键词]真皮脂肪组织;脂肪移植;充填;面部凹陷;凹陷性组织缺损;瘢痕
  [中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455(2019)06-0088-03
  Abstract: Objective  To investigate a clinical method to repair facial depression, and to evaluate the effect and the complications. Methods  We cut the donor skin to the subcutaneous fat layer using the concealed incision approach. After excising the epidermis, cut the dermal-fat tissue according to the required thickness, trim the overlap according to the shape of the receiving area, and fix the dermal-fat graft in the receiving area with guide needle. After the drainage, the local pressure bandage is fixed. Results  A total of 11 patients were treatde 10 of 11 patients were recovered at the first stage. The graft in one patient failed to survive and was replaced with other artificial materials. The short-term effective rate was 90.9%(10/11). After 24 months following-up, excepting that 2 patients were refilled with injection of free fat particles because of the insufficiency of the dermal-fat graft, all other patients obtained satisfied results. The long-term effective rate was 72.7%(8/11). Conclusion  Implantation of dermal-fat is an effective and safe method for the repairation of facial depression.
  Key words: dermal-fat graft; fat transplantation; filling; facial depression; depressed tissue defect; scar
  临床上常见的半侧颜面萎缩,第一、二腮弓综合征,感染,外伤,肿瘤切除等,可造成皮下软组织和(或)骨骼缺损,呈现面部大面积的凹陷性缺损畸形,这也是整形外科最为棘手的问题之一[1]。目前对其矫正的方法主要应用自体脂肪颗粒注射或用人工材料等进行充填以消除凹陷,大多数均能恢复面部正常的轮廓与外形。但对于面积大且深度深的凹陷性缺损,需要更大的组织充填量来矫正局部凹陷,以达到改善美觀的效果[2]。真皮脂肪作为一种传统的自体软组织填充物,被广泛应用于头颈四肢躯干的凹陷修复[3]。但应用于面部凹陷修复的临床研究报道较少。2013年1月-2015年12月笔者科室应用真皮脂肪复合组织移植充填治疗面部凹陷缺损,取得了一定的效果,现将相关资料进行回顾分析,并报道如下。
  1  资料和方法
  1.1 一般资料:本组共11例患者,其中男4例,女7例,年龄19~67岁。所有病例均因先天性发育不良或后天性创伤造成面部局限性凹陷缺损,病程达2年以上,病灶稳定,无进行性发展。注射引产针后引起的先天性凹陷畸形3例,外伤性颞颊部凹陷瘢痕4例,半侧颜面萎缩3例,1例为血管瘤注射治疗后凹陷畸形。患者均无严重心、肺、肾等系统疾病,无免疫性疾病及其他手术禁忌证。
  1.2 手术方法
  1.2.1 组织凹陷缺损量的评估:头部X-ray正侧位片、CT或MRI对比研究面部是否存在骨性凹陷,并评价其差异程度;以健侧为基准,计算机三维立体重建面部轮廓,测量组织缺损量,并在凹陷区多点标记需要填充的组织厚度,明确充填区的形态与体积,准确测量并予以记录。
  1.2.2 真皮脂肪组织的切取:①组织供区的选择:选择真皮及皮下脂肪组织相对肥厚且隐蔽的部位(以下腹部为主),如女性患者有腹部瘢痕,尽量选择切除原瘢痕形成的伤口作为手术入路;②真皮脂肪组织的切取:用肿胀麻醉方式对供区进行局部麻醉,需要组织量较大时,用鼓式取皮机先按中厚皮片切取表皮,但一定注意不能离断。翻开表皮后缘边缘切开真皮层,按需要的厚度适当切取脂肪组织,并进行适当修整备用,注意切取组织量要比缺损的检测需求量大10%~15%。如供区的皮肤明显松弛,则切除表皮部分直接拉拢缝合,但如果供区皮肤无法直接缝合则保留表皮原位回植覆盖创面。切取组织中避免含有明显的毛囊组织。   1.2.3 真皮脂肪组织的移植:根据凹陷的具体情况与部位,依据隐蔽美观的原则选择手术切口,有瘢痕者选用瘢痕切除切口为手术入路。2%利多卡因局部麻醉,麻醉成功后,按事先设计的入路切口皮肤达皮下脂肪浅层,在凹陷区皮下或瘢痕粘连处进行充分剥离,严格止血,有条件单位可以根据需要应用内镜辅助手术。移植物按受区图形适当的修剪,凹陷过深区域可以适当重叠2~3层,用可吸收缝线将修整好的真皮脂肪边缘缝扎几针,以备牵引固定用。将移植组织真皮层向上,按设计的移植物填入方向,用美容导引针分别将牵引固定线从受区边缘对应点皮下穿出,注意受区边缘的充分铺开以免遗留腔隙。放置引流,缝合切口。局部加压包扎时将牵引固定线作为打包线进行固定,结合外加压包扎固定,48~72h后根据引流情况拔除引流条。
  1.2.4 术后处理:术后应用小剂量皮质激素3d,减少局部水肿,围手术期24~48h时常规使用抗生素,随访观察伤口愈合情况及有无感染,尽量减少手术部位的活动,保持引流充分通畅,术后48~72h拔出引流,术后7d拆线。
  2  结果
  移植填充后早期局部有明显肿胀,质地较硬,以后移植物逐渐吸收软化,3个月后局部逐渐稳定,但自始至终移植物质地较正常组织硬。1例面部偏侧萎缩患者经一期手术后局部萎缩得到明显的改善,为进一步填充达到与对侧相当的饱满要求再次手术移植,二期手术时为减少瘢痕形成,在原腹部切口处切取含有部分瘢痕组织的真皮脂肪进行补充,术后5d局部出现红肿,有较多坏死组织液化溢出,判断移植物未存活,及时取出植入物,后三期改为膨体材料填充修复,并发症发生率为9.1%(1/11)。其余10例患者均一期愈合,满意率为90.9%(10/11)。所有患者术后随访2年,2例因填充量不足而给予脂肪颗粒注射补充修整并获满意效果,其余病例都获得满意疗效,2年治疗满意率为72.7%(8/11)。治疗期间无其他手术并发症发生。
  3  典型病例
  某女,17岁,因“右侧面部凹陷畸形12年”入院。患者自诉于5岁感冒后发现右面部运动迟缓,右眼、鼻及口角歪斜,后逐渐发现右面部凹陷萎缩,左右面部不对称,查体:右面部凹陷性萎缩,额部正中线、右侧鼻唇沟可见褐色色素沉着,右面部皮肤质韧,口角、鼻及右眼向右侧歪斜,右侧鼻翼缘退缩。手术步骤:根据面部缺损大小,在右侧腹股沟处设计取真皮脂肪区域,常规消毒铺单,肿胀麻醉,先半球形切开表皮,游离表皮为刃厚皮片,不离断,上翻后取其下方的真皮脂肪,将刃厚皮片原位缝合加压包扎;面部选择右侧鼻唇沟及右下颌线切口,切开皮肤皮下,在SMAS筋膜上层游离,分离右侧面颊、鼻唇沟及下颌凹陷部分,真皮脂肪移植物按受区图形适当的修剪,边缘带针缝合,将移植组织真皮层向上,按设计的移植物填入方向,用美容导引针分别将牵引固定线从受区边缘对应点皮下穿出,注意受区边缘的充分铺开以免遗留腔隙。放置引流,缝合切口。见图1~3。
  4  讨论
  各种原因导致的颜面部凹陷,其致病原因往往是由于先天性发育不良或外伤引起组织缺损所致。其整复的原则是利用可以长期留存的填充物对局部进行充填,从而矫正局部凹陷畸形、改善外观。以往对于软组织缺损所致的面部凹陷畸形的整复,临床上最多用的是自体脂肪颗粒移植[4-5]和吻合血管的游离组织瓣移植[6]。脂肪组织来源丰富、操作简单、无排异反应,是较理想的充填材料,在面部凹陷治疗中也多被采用[7-10]。但因脂肪组织游离移植后容易发生中心部位无菌性液化坏死,术后吸收率高达45%~60%,依靠脂肪移植矫正大面积的深度凹陷效果总是难以取得满意的疗效[11]。游离组织瓣移植可以提供较大的移植体量,也是凹陷性急性缺损常用的修复材料[12-13]。常因移植组织过度臃肿导致下坠,需要再次手术进行修整,同时因需要显微外科吻合血管,技术较复杂。硅胶、膨体等固体合成材料也是常用的组织缺损充填材料,但这些材料使用后易出现假体移位、排斥反应等并发症,且术后手感差[14]。
  自体复合组织移植进行修补可以很好地解决上述问题,基于该理念,本次采用自体真皮脂肪和瘢痕组织进行了面部深度凹陷修复。真皮脂肪瓣由真皮和脂肪两种组织构成,具有一定的体积且比较容易处理,取材范围较广泛,易于获得。比较好的供体区域包括:下腹部、髂后区域和耻骨上区。如果面部凹陷患者身体其他部位有瘢痕组织,如剖宫产术后瘢痕、阑尾术后瘢痕等,那么在自体瘢痕组织所在区域进行真皮脂肪取材作,无疑是一个更加理想的选择。本组病例中有3例患者在自体瘢痕区域进行取材修复面部凹陷,均取得了良好效果。脂肪块单独游离移植短时间难以建立血供,不容易成活[15],而真皮组织质地柔软,结构致密,具有丰富的毛细血管网,移植后可早日与周围组织建立血供,易于成活,有研究者认为其与带血运的组织移植有近似的成功率[16]。另一方面,真皮脂肪组织感染力强,在稍差的条件下亦能成活,吸收率低[17]。
  术前术者需根据面部凹陷的区域画出相应的等高线,依据等高线将术中切取的真皮脂肪组织重叠2~3层,以保证面部凹陷的充分填充。术中严格无菌操作,在凹陷区皮下或瘢痕粘连处进行充分剥离后,需用稀釋的碘伏盐水反复冲洗剥离后的腔隙,同时在真皮脂肪填充后放置引流条行充分引流,防止术后引流不充分造成感染。本组病例中,有1例术后5d局部出现红肿,有较多坏死组织液化溢出,考虑为术后未充分引流所致感染。普遍的做法是将真皮脂肪瓣的真皮面朝向皮肤面,而脂肪朝向深面,临床中发现这种方式常常导致术后皮肤质地较硬,触感欠佳,且在某些皮肤较薄的部位容易出现移植物轮廓显形的现象,因此,术中将真皮脂肪瓣的脂肪面朝向皮肤面,而将真皮面朝向深面,这样可有效改善术后皮肤质地发硬和真皮脂肪瓣轮廓显形的现象。
  本组病例中,真皮脂肪组织填充面部凹陷移植成功率高,无明显脂肪吸收发生,其疗效较好,是一种经过时间证实能够有效矫治面部软组织缺损畸形的治疗手段。   [参考文献]
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  [收稿日期]2018-11-28
  本文引用格式:寇慧玲,胡秀华,王元元.真皮脂肪移植修复面部凹陷性缺损[J].中国美容医学,2019,28(6):88-90.
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