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不同类型皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床效果

作者:未知

  【摘要】 目的 研究不同类型皮瓣修复足踝部软组织缺损的效果。方法 回顾性分析25例不同类型皮瓣修复足踝部软组织缺损患者的治疗效果。结果 随访观察1年, 24例患者皮瓣完全成活, 1例患者股前外侧皮瓣坏死, 实施二次手术植皮治疗。6例足底内侧皮瓣修复患者的足跟部功能以及皮瓣感觉均恢复良好。10例股前外侧皮瓣修复患者中, 8例患者因皮瓣臃肿, 二期进行皮瓣修整, 皮瓣部分恢复, 且行走功能恢复状况良好, 供区植皮愈合较好。9例腓肠神经营养血管皮瓣修复患者中, 4例患者因皮瓣臃肿, 二期行皮瓣修整;2例患者足跟部溃疡;其余患者皮瓣柔软, 踝关节功能恢复状况良好, 供区未发现并发症。4例神经患者皮瓣于术后3~4个月感觉功能完全恢复, 其他均是部分恢复。结论 皮瓣选择依据患者足踝部软组织缺损面积、部位以及皮瓣特点决定, 可显著提高皮瓣成活率, 利于患者肢体功能的快速恢复。
  【关键词】 皮瓣修复;足踝部软组织缺损;效果
  DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.09.035
  足踝部软组织结构覆盖少, 因此极易引发患者创伤或感染, 导致患者足踝部局部软组织缺损、创口难以治愈, 骨关节、神经或肌腱外露, 病情严重者甚至会并发骨髓炎、跟腱坏死等疾病, 致残率极高, 痛苦往往伴随患者终身[1, 2]。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 选取2016年3月~2018年2月本院收治的25例皮瓣修复足踝部软组织缺损患者, 男20例, 女5例, 年齡20~55岁。所有患者均是足踝部受到外伤造成的。缺损部位:足背软组织缺损7例, 足踝部软组织缺损9例, 足跟部软组织缺损6例, 足内侧软组织缺损3例。缺损面积:3.4 cm×5 cm~12 cm×16 cm。
  1. 2 方法 硬腰联合麻醉, 止血带不驱血下手术。6例足跟部软组织缺损患者采用足底内侧皮瓣修复术, 10例足背、足内侧软组织缺损患者采用股前外侧皮瓣修复术, 9例足踝部软组织缺损患者采用腓肠神经营养血管皮瓣修复术。
  1. 2. 1 创面处理 首先实施彻底清创, 即彻底清除患者已经坏死、污染的组织。完成后为有效止血需及时放置止血带, 待做好骨折断端复位以后, 需对其进行固定。如患者创面污染或软组织缺损处皮缘挫伤程度并不严重, 一期可对患者实施皮瓣覆盖;如患者创面污染或软组织缺损处皮缘挫伤程度均较重, 一期可对患者创面及时采取清创处理, 封闭负压引流, 待明确创面坏死界线且肉芽新鲜后, 二期可实施皮瓣修复治疗[3]。
  1. 2. 2 足底内侧皮瓣 利用多普勒探测足底内侧动脉, 确定其存在后, 以第1跖趾关节内侧与内踝连线为轴, 使皮瓣的长轴与足底内侧动脉保持平行状态, 沿轴线的两侧非负重区结合软组织缺损情况进行皮瓣设计, 内界、外侧界分别为足底内侧缘皮瓣、足底外侧1 cm内皮瓣处, 皮瓣面积不可小于创面面积, 皮瓣无张力缝合。皮瓣切取面积3 cm×6 cm~6 cm×7 cm。
  1. 2. 3 股前外侧皮瓣 髂前上棘与髌骨外侧缘连线中点处是皮瓣的重要位置, 可利用多普勒在其附近探测出旋股外侧动脉降支肌皮动脉穿出点, 并进行标记。进行皮瓣设计时应以此为参考, 并考虑到足背软组织缺损大小, 皮瓣切取面积6 cm×8 cm~15 cm×30 cm。完成后, 以皮瓣内侧为沿线将皮肤及皮下组织切开, 并沿着边缘处做好缝合工作。
  1. 2. 4 腓肠神经营养血管皮瓣 通过利用多普勒探测穿支血管, 并及时进行标记, 将外踝与跟腱连线中点至腘窝中点连线作为轴心, 以外踝上5 cm处为轴点, 进行皮瓣设计需要参考创面大小、形状, 根据轴线展开设计, 皮瓣宽度<8 cm, 皮瓣蒂部宽控制在2 cm, 皮瓣近端不可超出腘窝处[4-6]。皮瓣切取面积4 cm×5 cm~8 cm×15 cm。
  1. 3 观察指标 随访1年, 观察记录患者的治疗效果。
  2 结果
  随访观察1年, 24例患者皮瓣完全成活, 1例患者股前外侧皮瓣坏死, 实施二次手术植皮治疗。6例足底内侧皮瓣修复患者的足跟部功能以及皮瓣感觉均恢复良好。10例股前外侧皮瓣修复患者中, 8例患者因皮瓣臃肿, 二期进行皮瓣修整, 皮瓣部分恢复, 且行走功能恢复状况良好, 供区植皮愈合较好。9例腓肠神经营养血管皮瓣修复患者中, 4例患者因皮瓣臃肿, 二期行皮瓣修整;2例患者足跟部溃疡;其余患者皮瓣柔软, 踝关节功能恢复状况良好, 供区未发现并发症。4例神经患者皮瓣于术后3~4个月感觉功能完全恢复, 其他均是部分恢复。
  3 讨论
  创伤修复是外科领域的重要研究课题。足踝部皮肤软组织较薄、血运较差, 一旦受伤极易出现肌腱组织外露、骨、关节外露, 诱发感染, 对患者的足踝部功能造成一定影响。皮瓣由于血运丰富, 加上其具有较强的抗感染力, 愈合速度较快, 因此, 通过皮瓣修复足踝部软组织缺损是一种安全高效的治疗方法。研究得知, 不同类型皮瓣各有优缺点, 具体如下。①足底内侧动脉皮瓣:主要通过足底内侧动脉供血, 解剖具有恒定性、且术中查找较为方便, 而皮瓣在足底非负重区难以发现, 因此切取后不会影响到患者足部的负重功能和外观。相关研究表明, 皮瓣成功率高达98%[7-10]。此外, 皮瓣切取可操性较强, 安全性较高。但是足底内侧皮瓣具有切取范围小、切取后供区缝合难度大等缺点, 只能采取游离植皮;皮瓣切取后只能通过明道转移。②股前外侧皮瓣:皮瓣血供旋股外侧动脉不易对主干血管造成伤害;加上其供区隐蔽, 切取面积较大。因此切取宽度<8 cm时就可缝合, 可有效避免植皮;皮瓣内有股外侧皮神经与受区神经比较吻合, 对于皮瓣神经的重建十分有利。但皮瓣皮支血管穿出部位具有较大的变异性, 切取时需考虑血管皮支位置, 从而对皮瓣面积、形状以及切取部位进行适当调整, 因此手术操作难度较大;且安全性不高、手术时间过长、成活率不高;此外, 皮瓣移植后皮下脂肪较多, 极易出现皮瓣臃肿, 因此采取二次手术进行皮瓣修整的可能性较大。③腓肠神经营养血管皮瓣。优点:皮瓣切取面积较大, 可修复的软组织缺损面积较大, 供区损伤小, 采取一期修复;皮瓣易于切取, 且手术成功的几率较大;皮瓣血运丰富, 抗感染力强, 二次手术修整的可能性不大。缺点:皮瓣需要将部分腓肠神经切除, 从而导致供区肢体皮肤感觉缺失[11, 12]。   综上所述, 皮瓣类型的选择应依据患者足踝部软组织缺损面积、部位以及皮瓣特点决定, 尽最大努力以最小的创伤达到最佳的修复治疗效果, 进而可有效提高皮瓣成活率, 促进患者肢体功能的良好恢复。
  参考文献
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  [收稿日期:2019-02-15]
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