胸椎旁神经阻滞在开胸术患者中的效果及对应激激素水平影响

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　　 【摘要】 目的：探析胸椎旁神經阻滞（TPVB）在开胸术患者中的临床效果及对应激激素水平的影响。方法：选取2017年1月-2019年12月于厦门大学附属福州第二医院胸外科接受开胸术治疗的64例肋骨骨折患者作为观察对象，依照手术单双日分成研究组和对照组，各32例。对照组行双腔支气管插管全麻，研究组复合TPVB，对比两组诱导前（T1）、气管插管时（T2）、手术1 h（T3）、手术2 h（T4）、术毕（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR），并分析去甲肾上腺素（NE）、促肾上腺皮质激素（ACTH）及皮质醇（COR）水平。结果：两组T1时MAP、HR对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组T2、T3、T4、T5时MAP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组T2、T5时HR均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组T1时NE、COR、ACTH水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组T2、T3、T4、T5时NE、COR、ACTH水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在开胸术中行TPVB可有效抑制应激激素产生，减轻患者手术应激反应。
　　 【关键词】 胸椎旁神经阻滞 开胸术 应激激素 不良反应
　　 [Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of thoracic paravertebral nerve block （TPVB） in patients undergoing thoracotomy and the effect on stress hormones levels. Method： A total of 64 cases with rib fractures who underwent thoracotomy in the department of thoracic surgery of Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University from January 2017 to December 2019 were selected as observation objects. They were divided into the study group and the control group according to the single and double day of surgery， with 32 cases in each group. The control group underwent general anesthesia with double-lumen bronchial intubation， and the study group was combined with TPVB. Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） before induction （T1）， at endotracheal intubation （T2）， at 1 h of the surgery （T3）， at 2 h of the surgery （T4） and at the end of the surgery （T5） were compared between the two groups， and the levels of noradrenaline （NE）， adrenocorticotropic hormone （ACTH）， and cortisol （COR） were analyzed. Result： MAP and HR at T1 were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. At T2， T3， T4 and T5， MAP in the study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At T2 and T5， HR in the study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of NE， COR and ACTH at T1 were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The levels of NE， COR and ACTH in the study group at T2， T3， T4 and T5 were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： TPVB during thoracotomy can effectively inhibit the production of stress hormones and reduce the surgical stress response of patients. 　　
　　 TPVB在临床手术麻醉中被广泛应用，不但适用于肋骨骨折术、外伤术等，还能用于冠心病患者心绞痛、交感神经痛等治疗中。临床研究报道，TPVB不仅能显著减少术后急、慢性疼痛的发生，且对机体正常生理功能影响极小[1]。TPVB只是对剖胸侧躯体神经起到单侧阻滞效用，不会对心脏交感神经造成阻滞，因而对心肌、血管收缩功能无影响，在胸科手术麻醉和镇痛中有着良好效果[1-2]。手术刺激是机体应激反应的主要因素，可引发术中循环系统波动、内环境失稳及术后免疫力低下等[3-4]。本文通过对开胸术患者麻醉中应激激素水平变化进行研究，系统分析TPVB对患者应激激素的影响，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 将2017年1月-2019年12月厦门大学附属福州第二医院胸外科收治的64例行开胸内固定复位术的肋骨骨折患者纳入研究。纳入标准：（1）满足开胸术适应证，术前查体无严重高血压、心脑血管疾病;（2）意识清晰，可正常语言交流;（3）无放化疗;（4）手术时间<3 h;（5）ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;（6）能够接受麻醉方式。排除标准：（1）术中出现心律失常;（2）术前应用激素类药物;（3）双侧剖胸术;（4）术后口服镇痛药;（5）中途放弃TPVB。根据手术单双日分成两组，每组32例。研究组男、女分别为17、15例;年龄53～71岁，平均（60.6±2.5）岁;体重62.0～75.5 kg，平均（69.3±2.2）kg。对照组男、女分别为19、13例;年龄51～74岁，平均（60.3±2.3）岁;体重64.5～76.5 kg，平均（69.8±2.5）kg。两组性别、年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究得到医院伦理委员会批准，患者对手术知情并签署同意书。
　　1.2 方法
　　 两组均行开胸内固定复位术，对照组行双腔支气管插管全麻，研究组复合TPVB。患者入室后进行常规心电监测，选取对侧前臂进行Allen实验，结果阴性者行右侧桡动脉穿刺测压，并于右侧行颈内静脉穿刺置管，做好术前补液、监测中心静脉压工作。肌内注射咪达唑仑注射液（宜昌人福药业，国药准字H20067041）2～3 mg，硫酸阿托品注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382）0.5 mg。10 min后研究组行TPVB，其余操作与对照组相同。
　　1.2.1 TPVB 协助患者行侧卧位或坐位，如为坐位可将胸部和双手固定于支撑物上，并嘱患者穿刺中不得咳嗽、移动。如为右侧卧位左侧剖胸，应依照手术部位选定对应肋间隙进行阻滞。本研究采取两点椎旁阻滞，选取T4、T5段，在距胸椎中线2～3 cm处做穿刺标记，于四周消毒，铺巾。采用2%利多卡因（北京紫竹药业有限公司，国药准字H11022396）5 ml局麻后在超声引导下穿刺，高频探头涂耦合剂后与脊柱平行进行扫描，在观察到横突及两暗区间有一线状亮影后，将穿刺针于超声平面内实时进针达椎旁间隙，确认无误后注入0.5%罗哌卡因（AstraZeneca AB，进口药品注册证号H20140763）20 ml，此时可观察到胸膜下移和暗性液区扩散。依照此方法进行下位TPVB，在阻滞20 min后行全麻诱导。
　　1.2.2 双腔支气管插管全麻 全麻物品备好后以面罩去氮给氧5 min，随后静脉注射依托咪酯乳状注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511）0.2～0.3 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福制药，国药准字H20054171）0.3～0.4 μg/kg，注射用苯磺顺阿曲库铵（浙江仙琚制造股份有限公司，国药准字H20090202）0.15 mg/kg。双腔支气管插管，接麻醉机正压通气，潮气量维持6～8 ml/kg（单肺通气5～6 ml/kg）。术中静吸复合麻醉维持，吸入用七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，进口药品注册证号H20160431），浓度为1.0%～2.0%。泵注注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福制药，国药准字H20030197）0.2～0.4 μg/（kg·min），丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（B.Braun Melsungen AG，进口药品注册证号H20160352）150～200 mg/h，并间断注射顺阿曲库铵与舒芬太尼，依照患者血压、心率等调整药量。
　　1.3 观察指标
　　 观察并记录两组T1、T2、T3、T4、T5时的MAP、HR，并抽取外周静脉血3 ml，检测应激激素水平，包括NE、ACTH及COR[5]。
　　1.4 统计学处理
　　 应用SPSS 18.0软件包进行统计学处理，呈正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组不同时间点MAP和HR对比
　　 两组T1时MAP、HR对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组T2、T3、T4、T5时MAP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组T2、T5时HR均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组不同时间点应激激素水平对比
　　 两组T1时NE、COR、ACTH水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组T2、T3、T4、T5时NE、COR、ACTH水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 对于部分肋骨骨折患者需行开胸术治疗，但手术创伤较大、疼痛剧烈、手术时间较长，常导致患者出现不良情绪，再加上麻醉及手术等刺激均会造成应激反应增强，导致血流动力学明显改变。由于术中血压、心率出现明显波动，为维持血流动力学平稳，通常需使用大剂量镇痛、镇静麻醉药物[6-8]。本研究中，研究组T1时MAP、HR均较其他时间点增高，主要原因是患者入室后较紧张，交感神经活性增加，机体内儿茶酚胺释放增加。在麻醉诱导后，麻醉药物作用于中枢神经系统而抑制交感神经活性，使外周血管扩张，从而减轻应激反应，因此麻醉诱导后两组MAP均下降。但研究組MAP较对照组波动幅度小，血压更为稳定平稳[9-10]。同时，在T2、T5时，对照组HR显著高于研究组，说明研究组HR波动较小，TPVB在开胸术中可减小血流动力学波动。 　　 在开胸手术中，为保证良好的手术视野需要采用双腔支气管插管行单肺通气。但由于双腔支气管导管管径偏粗、质地偏硬、刺激强烈，极易造成气道及黏膜损伤、咽喉部水肿疼痛，使呼吸系统并发症发生率明显增高[11-12]。与喉罩置入及普通气管插管相比，双腔支气管插管刺激更为强烈，从而激活HPA轴和蓝斑-交感-肾上腺髓质系统，使患者体内儿茶酚胺释放明显增多，导致血流动力学发生改变[13-14]。肾上腺束状带主要分泌皮质醇，参与机体应激反应。开胸术中的麻醉刺激及患者的焦虑恐慌情绪均会引起应激反应，导致血中NE、COR、ACTH等水平剧增。本研究结果显示，在T2、T3、T4、T5时，研究组NE、COR、ACTH水平均低于对照组（P<0.05）;两组T1时NE、COR、ACTH水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05），与辜晓岚等[15]报道基本一致。由此表明，TPVB有助于减轻开胸术中患者应激反应。
　　 综上，在开胸术麻醉中复合TPVB能够有效抑制应激激素产生，减轻肋骨骨折患者应激反应，对确保手术安全顺利进行有重要临床意义。
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　　（收稿日期：2020-02-26） （本文编辑：李盈）
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