闭合复位支架外固定与切开复位掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的效果

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　　 【摘要】 目的：比较闭合复位支架外固定与切开复位掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的效果。方法：选取2017年1月-2018年9月于笔者所在医院住院治疗的桡骨远端粉碎性骨折患者100例，根据手术方式分为外固定组46例与内固定组54例，比较两组一般情况、手术前后Cooney腕关节评分和治疗效果。结果：内固定组手术时间和住院时间均长于外固定组（P<0.05）;两组术后感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;内固定组术后Cooney腕关节评分均高于外固定组（P<0.05）;内固定组优良率为70.4%，显著高于外固定组的50.0%（P<0.05）。结论：与闭合复位支架外固定相比，采用切开复位掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的手术时间及住院时间虽较长，但术后腕关节功能和治疗效果更佳。
　　 【关键词】 桡骨远端粉碎性骨折 闭合复位支架外固定 掌侧锁定钢板内固定 Cooney腕关节评分
　　 [Abstract] Objective： To compare the effect of closed reduction and external fixation and open reduction and internal fixation with volar locking plate in the treatment of comminuted fracture of the distal radius. Method： From January 2017 to September 2018， 100 patients with comminuted fracture of the distal radius who were hospitalized in our hospital were divided into the external fixation group （46 cases） and the internal fixation group （54 cases） according to the operation mode. General conditions， Cooney wrist scores before and after operation and therapeutic effect were compared between the two groups. Result： The operation time and hospitalization time of the internal fixation group were longer than those of the external fixation group （P<0.05）. Postoperative infection rates of the two groups were compared， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The postoperative Cooney wrist scores of the internal fixation group were higher than those of the external fixation group （P<0.05）. The excellent and good rate of the internal fixation group was 70.4%， which was higher than 50.0% of the external fixation group （P<0.05）. Conclusion： Compared with closed reduction and external fixation， open reduction and internal fixation with volar locking plate for comminuted fracture of the distal radius has longer operation time and hospitalization time， but better postoperative wrist function and therapeutic effect.
　　 桡骨远端粉碎性骨折是指桡骨远端2 cm处的骨折，易伴关节面坍塌而引起骨块转移，修复难度大[1]。常用的修复方法包括手法复位夹板外固定、支架外固定、切开复位掌侧锁定钢板内固定等。支架外固定手术方法简单，总体效果尚可，但对于腕关节功能恢复、无韧帶附着的骨块复位等仍不理想[2]。掌侧锁定钢板内固定操作复杂，在经验不足或手术要求较为精细的情况下可能会进一步加重软组织损伤，但对骨折块固定效果较好，利于早期功能锻炼。本文主要比较上述两种手术方法的效果，将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2017年1月-2018年9月于笔者所在医院住院治疗的桡骨远端粉碎性骨折患者100例。纳入标准：（1）初次骨折，符合桡骨远端粉碎性骨折的诊断标准;（2）年龄30～60岁;（3）单臂骨折，AO分型为C2、C3型;（4）符合手术指征。排除标准：（1）合并其他部位骨折;（2）合并严重心、脑、肾等脏器功能不全;（3）合并恶性肿瘤或凝血功能障碍等;（4）病理性骨折。根据手术方式分为外固定组46例，内固定组54例。外固定组男18例，女28例;平均年龄（49.40±4.20）岁;C2型18例，C3型28例;左侧骨折20例，右侧骨折26例。内固定组男24例，女30例;年龄（49.52±4.18）岁;C2型22例，C3型32例;左侧骨折25例，右侧骨折29例。两组性别、年龄、AO分型、骨折部位比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 　　1.2 方法
　　 外固定组行闭合复位支架外固定手术，采用臂丛神经麻醉，于第2掌骨近段和桡骨中段分别打入外固定针后行支架外固定术。C臂透视后，术者与助手共同操作，沿前臂轴向进行闭合复位牵引，锁紧近段连接夹后调整掌倾角和尺偏角，恢复桡骨高度和关节面的平整，拧紧螺丝以固定外固定支架。对于前壁缩短者，可延长外固定支架，以支架中立位进行固定，并打入2枚外固定针;对于大骨折块及手法复位不满意者，可使用克氏针。根据骨折恢复情况拆除外固定支架，常规进行前臂和各指关节的功能锻炼。
　　 内固定组行切开复位掌侧锁定钢板内固定手术，麻醉方式同外固定组。患者呈平卧位，患肢外展，采用桡骨远端掌侧Henry入路，切口由远侧腕横纹向近端延长7 cm，切开皮肤和皮下组织，由桡侧腕屈肌腱与桡动脉间隙进入，暴露旋前方肌。在桡骨端止点0.5 cm处纵行切开，剥离并显露骨折断端，进行骨折复位后恢复掌倾角和尺偏角，使用克氏针进行临时固定。利用滑动孔的加压螺钉固定钢板，透视骨折复位与钢板位置，效果满意后依次拧入两端锁定螺钉以固定钢板，修复旋前方肌。术后均常规予头孢呋辛预防感染，并配合按摩、电疗、低频等理疗，非甾体药物（如扶他林）止痛，定期进行敷料更换及摄片复查。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）比较两组手术时间、住院时间、术后感染等一般情况;（2）比较两组术前及术后1、3、6、9、12个月Cooney腕关节评分：包括握力、功能、活动范围、屈曲/伸展活动度和疼痛5个项目，每项25分，分数越高表示腕关节功能越好[3];（3）比较两组治疗效果，优：临床症状完全消失，骨折部位无活动受限，无功能损伤;良：临床症状显著改善，骨折部位轻度活动受限，无功能损伤;可：临床症状有所改善，骨折部位活动受限，功能损伤可能性较大;差：临床症状无改善，骨折部位严重活动受限，存在功能损伤。优良率=（优+良）/总例数×100%。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 20.0进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，等级资料比较采用Z检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般情况比较
　　 内固定组手术时间和住院时间均长于外固定组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 两组Cooney腕关节评分比较
　　 内固定组术后Cooney腕关节评分均高于外固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组治疗效果比较
　　 术后12个月，内固定组优良率为70.4%，显著高于外固定组的50.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 桡骨远端主要为松质骨，直接或间接暴力常造成粉碎性骨折，导致关节面坍塌[4-5]。保守治疗主要为手法复位后夹板固定，容易造成腕关节面稳定性丧失，影响腕关节功能。支架外固定和切开复位掌侧锁定钢板内固定都是治疗桡骨远端粉碎性骨折的常用方法[6]。与掌侧锁定钢板内固定相比，支架外固定简单易行且创伤小。但方闰等[7]研究显示，内固定治疗能够为粉碎性骨折提供稳定的生物力学固定，有助于尽早恢复腕关节功能。但两种手术方法对桡骨远端粉碎性骨折患者术后腕关节功能评价和治疗效果暂不明确。
　　 本研究中，内固定组手术时间和住院时间均长于外固定组（P<0.05）;两组术后感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明切开复位掌侧锁定钢板内固定手术耗时较长，且患者住院时间显著延长，但并未增加术后感染率。由于支架外固定手术简便易操作，因此手术时间较短，且对骨折处血运影响较小。目前，掌侧锁定钢板内固定可采用微创技术，切口较小，在很大程度上降低了手术对软组织和血运的损伤，能够显著减少术后感染事件[8]。王令等[9]研究显示，支架外固定手术平均时间为24 min，远低于掌侧钢板内固定手术，但是支架外固定与术者操作熟练程度有关，建议由高年资医师完成。
　　 Cooney腕关节评分即改良Green和O’Brien评分，能够评价腕关节功能恢复程度[10]。本研究结果显示，内固定组术后Cooney腕关节评分均高于外固定组（P<0.05），说明切开复位掌侧锁定钢板内固定能够改善桡骨远端粉碎性骨折患者术后腕关节功能，增加握力和活动度，降低关节疼痛。内固定能够防止复位丢失，尤其是对关节面不稳定的粉碎性骨折。此外，内固定可有效减少关节畸形、活动度差及关节疼痛等现象。王筠等[11]研究显示，锁定钢板内固定组的腕关节功能评分高于支架外固定组，且腕关节活动度更佳，与本研究结果相似。缪标烈等[12-13]研究显示，掌侧入路锁定钢板内固定治疗桡骨远端不稳定型骨折优良率达92.85%，可有效防止骨折再移位。
　　 综上所述，与闭合复位支架外固定相比，采用切开复位掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的手术时间及住院时间虽较长，但术后腕关节功能和治疗效果更佳。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-12-02） （本文编辑：李盈）
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