切开复位内固定联合外支架固定治疗肘关节恐怖三联征的临床效果

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　　[摘要]目的 探讨切开复位内固定联合外支架固定治疗肘关节恐怖三联征的临床效果。方法 选取2012年5月～2017年9月我院收治的32例肘关节恐怖三联征患者作为研究对象，所有患者入院即行肘关节闭合复位、石膏固定，行肘关节CT与三维重建，并为患者实施切开复位内固定十外支架固定术，术后进行为期12个月的随访，采用Mayo肘关节功能评分系统（MEPS）对患者的肘关节功能进行评估。结果 随访及X线片结果显示，术后3个月均愈合，5例（15.6%）患者出现轻微骨化性肌炎。术后12个月肘关节功能21例（65.6%）优，8例（25.0%）良，优良率为90.6%。结论 采用切开复位内固定联合外支架固定术对肘关节恐怖三联征进行治疗，可以获得令人满意的临床疗效，并发症较少，值得在临床上推广应用。
　　[关键词]切开复位内固定；外支架固定；肘关节恐怖三联征
　　[中图分类号] R684.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（a）-0129-03
　　Clinical effect of open reduction and internal fixation combined with external stent fixation in the treatment of terrible triad of the elbow
　　LIU Min YANG Jing HUANG Jian-lin ZHANG Kun-hui
　　Department of Orthopedics， Guangdong Hydropower Group Hospital， Guangdong Province， Guangzhou 511340， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of open reduction and internal fixation combined with external stent fixation in the treatment of terrible triad of the elbow. Methods Thirty-two patients with terrible triad of the elbow admitted to our hospital from May 2012 to September 2017 were selected as the study subjects， all patients were treated with closed reduction of elbow joint， plaster fixation， CT and three-dimensional reconstruction of elbow joint， and open reduction and internal fixation with ten external stents， the patients were followed up for 12 months， the elbow function was evaluated by Mayo elbow function score system （MEPS）. Results Follow-up and X-ray results showed that all patients were healed 3 months after operation， and 5 patients （15.6%） had mild ossifying myositis. The elbow function was excellent with 21 cases （65.6%） and good with 8 cases （25.0%） 12 months after operation， the excellent and good rate was 90.6%. Conclusion Open reduction and internal fixation combined with external stent fixation in the treatment of terrible triad of the elbow can achieve satisfactory clinical efficacy with fewer complications， which is worthy of clinical application.
　　[Key words] Open reduction and internal fixation； External stent fixation； Terrible triad of the elbow
　　肘關节恐怖三联征（terrible triad of the elbow）是肘关节脱位同时出现桡骨头、尺骨冠状突骨折的损伤，是一种复杂的肘关节骨折脱位，多数伴有伸肌总腱损伤与内外侧副韧带损伤，属于肘部严重高能量损伤，常见于车祸伤、坠落伤等，临床上病例较少见，且治疗效果欠佳。以往主要采用手法复位外固定、牵引的方式进行治疗，或行切开复位内固定十石膏外固定术。临床实践证实[1]，非手术治疗难以维持肘关节稳定，有再次脱位的倾向，容易合并严重并发症，如肘关节再脱位、肘关节不稳、肘关节僵硬等。传统切开复位内固定采用石膏外固定，由于不能在术后早期即行肘关节功能锻炼，往往导致肘关节僵直，最终难以达到理想的治疗目的，目前多数主张采用切开复位内固定，不仅可以恢复尺骨冠状突稳定性，还能修复外侧副韧带及相关结构，同时加用肘关节外支架，利于患者早期活动。本研究主要选取我院收治的32例肘关节恐怖三联征患者作为研究对象，探讨切开复位内固定联合外支架固定治疗肘关节恐怖三联征的临床效果，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2012年5月～2017年9月我院收治的32例肘关节恐怖三联征患者作为研究对象，其中，男19例，女13例；年龄22～57岁，平均（38.25±6.29）岁。根据改良Mason分型对桡骨小头骨折进行分类：Ⅰ型7例，Ⅱ型22例，Ⅲ型3例；根据Regan-Morrey对尺骨冠状突骨折进行分类：Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型12例；所有患者伤后至手术时间均为2 h～8 d；高处坠落伤12例，车祸伤10例，运动跌倒伤10例。纳入标准：均经X线检查提示有肱尺关节后脱位、桡骨头与尺骨冠状突骨折，伴有外侧副韧带或（和）前方关节囊损伤。排除标准：闭合性损伤患者。
　　1.2治疗方法
　　所有患者入院后第一时间即行肘关节闭合复位、采用石膏固定。由于急性期患肢有疼痛、肿胀感，多数患者对详细的体格检查不耐受，尤其是肘关节内外应力试验，因此，在手术前必须行肘关节正侧位片、CT平扫及三维重建检查，同时还需行肘关节MRI检查，经过多项检查明确患者骨折分型情况、是否伴有内外侧副韧带损伤，确定损伤的程度等，并根据骨折损伤程度不同为其制定手术计划。手术采取臂丛神经阻滞麻醉，根据McKee等提出恐怖三联征的手术治疗原则，先由肘外侧入路，分别取冠突、前关节囊、桡骨头及副韧带与伸肌总腱为起点，从深到浅进行修复，并对肘关节活动程度与稳定情况进行检查，关注肘关节在伸直时与前臂在后旋时肘关节的稳定性，如不稳定需从肘内侧入路对内侧副韧带进行修复，同时采用铰链式外固定支架。①冠状突骨折：对于4例位于关节囊内Ⅰ型骨折未予以处理；应用锚钉对12例Ⅱ型骨折进行缝合固定；采用3 mm的空心拉力螺钉对4例Ⅱ型骨折与12例Ⅲ型骨折由前后方进行固定；②桡骨头骨折：对7例Ⅰ型骨折未进行手术干预；8例Ⅱ型采用Herbert钉内固定，14例采用微型T形钢板联合空心拉力螺钉进行固定；3例Ⅲ型骨折采用桡骨小头置换术。③软组织修复：14例骨折外侧副韧带撕裂发生在肱骨外上髁起点位置，18例发生在实质位置，对于起点位置的撕裂，主要采用于肱骨外上髁钻孔，并用聚乙烯缝线固定（Krachow法）；实质位置上的撕裂则采用聚乙烯缝线进行缝合修复，再对肌总腱起点位置进行修复。同时采用同样方法对肘关节内侧、深层内侧副韧带及浅层屈肌-旋前圆肌止点进行修复。32例骨折患者均采用铰链式外固定支架方式对肘关节屈肘90°位置进行固定。口服消炎痛4周，以防止骨化肌炎，于术后第2天开始进行肘关节、腕关节、手关节及肩关节的功能锻炼。6周后将外支架取下，开始根据医师的指导进行前臂旋转与伸屈肘功能锻炼。
　　1.3观察指标及评价标准
　　于术后1、2、3、6个月及1年分别进行1次随访，随访内容包括：①行患肢正、侧位X线片复查。②术后3 d行肘关节CT平扫复查及三维重建。③采用Mayo肘关节功能评分系统（MEPS）评估肘关节功能，该评分法主要包括疼痛（45分）、日常生活功能（25分）、屈伸运动幅度（20分）以及关节稳定性（10分），评分标准如下，优：>90分，良：75～90分，可：60～<75分，差：<60分[2]。
　　1.4统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 18.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　通过12个月随访及X线片结果显示，术后3个月均愈合，5例（15.6%）患者出现轻微骨化性肌炎。术后12个月肘关节功能21例（65.6%）为优，8例（25.0%）良，3例（9.4%）可，优良率为90.6%。肘关节屈伸均在90°以上，前臂旋转>100°。
　　3讨论
　　肘关节属于一个复合关节，包括肱尺关节、上尺桡关节与肱桡关节，也是上肢最为灵活的一个关节，骨性与韧带完整性直接关系到肘关节的稳定性。冠状突、尺骨鷹嘴切迹与内外侧副韧带等修复将直接影响肘关节功能恢复[3-5]。在1996年，肱尺关节后脱位、桡骨头及尺骨冠状突骨折被命名为肘关节恐怖三联征。肘关节恐怖三联征是骨科的一种严重肘关节损伤，这种类型骨折在临床上并不多见，早期人们对这类骨折的认识、诊疗经验不足，多数医生均采用保守的方法进行治疗，即闭合复位石膏外固定，但临床实践证实其疗效并不好，容易出现术后疼痛、再脱位、创伤性关节炎等并发症[6-9]。随着近年来对其解剖学、生物力学研究的快速深入、手术经验不断增多，近年来临床上采用手术治疗该类骨折获得了非常好的治疗效果，现在治疗方案已经相对成熟，可见损伤均可以有效修复，术后定期随访及影像学检查，可有效避免出现肘关节不稳定、骨折移位等现象的发生。只有少部分患者需要采用保守治疗，如肘关节旋转中心必须复位、肘关节旋转不会受到桡骨头骨折影响、肘关节主动屈伸不小于30°等[10-12]，不管采用哪种治疗方式，其最终目的都是为了更好的恢复关节稳定性、尽早实行功能锻炼及改善肘关节功能等。因此，对这类骨折，必须对其诊断引起重视，意识到该骨折的复杂性与严重性，注重其不良预后等问题。
　　肘关节恐怖三联征使肘关节失去稳定性，出现肘关节脱位、桡骨小头与冠状突骨折等现象，是一种结构复杂、涉及到多个肘关节的复杂型损伤，这种损伤在临床上应以固定骨折结构为着眼点，修复受损伤的韧带组织，大部分情况下保守治疗中不重视肘关节关键结构的稳定性重建，出现肘关节不稳定的问题。大量研究证实，术前肘关节CT平扫与三维重建的实行对手术计划的制定非常有利，一般认为术中难点在于如何暴露和固定冠状突骨折，通常情况下需采用锚定缝合固定，或利用空心拉力螺钉分别从前到后进行固定。还有一些学者认为应该利用可吸收螺钉进行固定，这样可以避免二次手术取出的问题[13-15]。对于桡骨头骨折，桡骨头可以有效维持肘关节的稳定，现阶段对于肘关节恐怖三联征患者来说，行切开复位内固定还是行人工桡骨头置换术，目前还没有大样本前瞻性报道与研究，临床上有关桡骨头骨折如何处理还存在一定争议。业界人士认为，应尽量采用解剖复位内固定的方式，也有研究证明，内固定、桡骨头置换二者的临床疗效大体一致，其中人工桡骨头置换术后发生肘关节异位骨化等并发症的概率较高。此外，现在有关桡骨头置换的报道和研究较少，即使是具有雄厚实力的国内医院，行桡骨头置换术在技术上也存在一定困难。目前，Ⅲ型骨折固定过程中可能面临一系列困难，不得不再次行桡骨小头置换术。本研究中固定之后再采用铰链式外固定支架进行固定，这些患者术后第二天即可实现肘关节活动，主动、被动活动均可，外固定支架的实行可以施加牵引力，以达到有效保护桡骨头与冠状突不再出现移位的现象，从而有效保护经修复后内外侧副韧带复合体不会受到外力作用出现撕裂的问题，从而有效避免关节复发脱位问题的发生，对于关节功能锻炼来说也非常有利，可以显著减少相关并发症的发生。本研究采用切开复位内固定+外支架固定术治疗肘关节恐怖三联征，术后3个月均愈合，5例（15.6%）出现轻微骨化性肌炎，术后12个月肘关节功能优良率为90.6%，肘关节屈伸均在90°以上，前臂旋转>100°。手术之前需要采用止血剂、脱水剂等抗菌药物，术中需要实行一系列微创操作，这些药物的使用和微创操作对于减少术后并发症、促进术后恢复具有非常重要的意义。 　　综上所述，根据本组患者的临床与诊疗特点，笔者认为本研究中采用切开复位内固定+外支架固定术治疗肘关节恐怖三联征的方案获得了非常好的临床疗效，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2018-11-20 本文编辑：刘克明）
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