后外侧入路直接复位空心螺钉与支撑钢板固定在后踝骨折中的应用

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　　 【摘要】 目的：分析后外側入路直接复位空心螺钉与支撑钢板固定在后踝骨折中的应用效果。方法：回顾性分析2016年10月-2018年9月笔者所在医院治疗的82例后踝骨折患者临床资料，依据固定方法分为两组，将接受后外侧入路直接复位空心螺钉固定的43例患者作为空心螺钉组，将接受后外侧入路直接复位支撑钢板固定的39例患者作为支撑钢板组。观察两组手术时间、并发症、踝关节功能及活动范围。结果：空心螺钉组手术时间为（1.12±0.32）h，短于支撑钢板组的（1.67±0.45）h，差异有统计学意义（P<0.05）;空心螺钉组、支撑钢板组踝关节功能优良率分别为95.34%、92.31%，差异无统计学意义（P>0.05）;空心螺钉组、支撑钢板组并发症发生率分别为2.33%、7.69%，差异无统计学意义（P>0.05）;空心螺钉组、支撑钢板组踝关节内翻分别为（20.82±3.46）°、（21.13±3.61）°，外翻分别为（26.75±3.21）°、（26.18±3.39）°，跖屈分别为（41.28±3.54）°、（40.65±3.90）°，背屈分别为（19.76±2.17）°、（20.26±2.04）°，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：后外侧入路直接复位空心螺钉与支撑钢板固定用于后踝骨折治疗中安全可行，术后并发症不多，且踝关节功能恢复良好，且采用空心螺钉固定便于取出，手术耗时短。
　　 【关键词】 后踝骨折 后外侧入路 空心螺钉 支撑钢板固定 手术时间 踝关节功能 并发症
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.013 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）10-00-03
　　 Application of Direct Reduction of Hollow Screws and Support Plates Fixation in Posterolateral Approach for Posterior Malleolar Fracture/ZHENG Ke. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -32
　　 [Abstract] Objective： To analyze the application effect of direct reduction of hollow screws and support plates fixation in posterolateral approach for posterior malleolar fracture. Method： The clinical data of 82 patients with posterior malleolar fracture treated in our hospital from October 2016 to September 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to the different fixation methods. A total of 43 patients who received direct reduction of hollow screws fixation in posterolateral approach were treated as the hollow screw group， and 39 patients who received direct reduction of support plates fixation in posterolateral approach were treated as the support plate group. The operative time， complications， function and range of motion of ankle joint of the two groups were observed. Result： The operative time of the hollow screw group was （1.12±0.32） hours， which was shorter than （1.67±0.45） hours of the support plate group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rates of function of ankle joint in the hollow screw group and the support plate group were 95.34% and 92.31%， respectively， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidences of complications in the hollow screw group and the support plate group were 2.33% and 7.69%， respectively， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. In the hollow screw group and the support plate group， ankle varus were （20.82±3.46）° and （21.13±3.61）°， valgus were （26.75±3.21）° and （26.18±3.39）°， plantar flexion were （41.28±3.54）° and （40.65±3.90）°， dorsiflexion were （19.76±2.17）° and （20.26±2.04）°， respectively， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The direct reduction of hollow screws and support plates fixation in posterolateral approach are safe and feasible for the treatment of posterior malleolar fracture. The postoperative complications are not more， and the recovery of function of ankle joint is good. The hollow screw fixation is easy to remove and the operation takes a short time. 　　 [Key words] Posterior malleolar fracture Posterolateral approach Hollow screw Support plate fixation Operative time Function of ankle joint Complication
　　 First-author’s address： Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou 350007， China
　　 后踝由Destot于1911年定义，指胫骨远端后唇部位。后踝骨折发生率较高，占踝关节骨折的10%～44%[1-2]。后踝骨折可减小胫距关节接触面，导致踝关节不稳定，从而诱发创伤性关节炎[3]。目前，手术为后踝骨折首选治疗方法，利用空心螺钉、支撑钢板对后踝骨折块直接固定，有利于实现坚强固定、避免骨块再移位及恢复下胫腓稳定性。但目前临床针对后踝骨折患者到底是采取空心螺钉还是支撑钢板固定尚未形成统一标准[4-5]。鉴于此，本研究主要分析后外侧入路直接复位空心螺钉与支撑钢板固定在后踝骨折中的应用效果及对预后影响，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 回顾性分析2016年10月-2018年9月笔者所在医院治疗的82例后踝骨折患者临床资料。纳入标准：（1）临床资料较完整;（2）可耐受空心螺钉、支撑钢板固定;（3）经临床症状、影像学检查证实为后踝骨折;（4）无足部畸形。排除标准：（1）精神疾病;（2）具有踝关节骨折史;（3）多发性骨折或病理性骨折;（4）踝关节感染。依据固定方法分为空心螺钉组及支撑钢板组，空心螺钉组43例，男、女分别为24、19例;年龄31～72岁，平均（49.87±5.23）岁;骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋型Ⅲ度、Ⅳ度分别为3、7例，旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度分别为19、
　　14例。支撑钢板组39例，男、女分别为23、16例;年龄31～70岁，平均（49.83±5.19）岁;骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋型Ⅲ度、Ⅳ度分别为3、6例，旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度分别为17、13例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　 两组均于患肢肿胀明显消退、出现“皮纹征”后实施手术，取俯卧位，腰麻或硬膜外麻醉，于腓骨后缘与跟腱外缘连线中点取一纵向切口，切口远端超过外踝尖，显露后踝、下胫腓联合后韧带后于腓骨长短肌腱外侧进行钝性分离，并向内侧牵开，显露腓骨，操作过程中需对腓骨远端支持韧带进行保护。首先对后踝骨折块进行解剖复位，于X线透视下观察骨折复位情况。复位理想后，空心螺钉组采用克氏针临时固定，依据骨折块大小，自后向前选取空心螺钉（1～2枚）进行固定;支撑钢板组采用良好塑形的支撑钢板固定。复位腓骨，将已塑形重建钢板置于腓骨后侧固定，针对存在内踝骨折块者，于内侧踝部取弧形切口，将内踝骨折块显露、复位，空心螺钉固定。术毕实施Hook试验，证实胫腓联合稳定后放置引流管。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）记录两组手术时间。（2）踝关节功能：术后随访12个月，通过踝-后足AOFAS评分将踝关节功能分为差、中、良、优4个级别，评分分别为<50、50～74、75～89、≥90分。优良率=（优+良）/总例数×100%。（3）踝关节活动范围：术后随访12个月，采用关节活动度（ROM）进行评估，包括内翻、外翻、跖屈、背屈。（4）并发症：切口感染、腓骨后侧疼痛、足趾屈曲挛缩、螺钉穿入下胫腓联合。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术时间、踝关节活动范围对比
　　 空心螺钉组手术时间短于支撑钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组踝关节内翻、外翻、跖屈、背屈活动范围对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 两组踝关节功能对比
　　 两组踝关节功能优良率对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.3 两组并发症对比
　　 空心螺钉组并发症发生率略低于支撑钢板组，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 后踝骨折在临床中较为常见，若未能及时诊治将影响踝关节功能，降低患者生活质量[6]。传统手术方法治疗后踝骨折以仰卧位间接复位、自前向后将空心螺钉拧入为主，但往往无法将后踝骨折块直接显露，难以实现精确复位，固定效果一般，尤其对于不稳定三踝骨折患者而言，在进行早期功能锻炼时易出现再次移位，不利于踝关节功能恢复，影响预后[7]。
　　 目前，临床治疗后踝骨折时多采用后外侧入路，能够直接将后踝骨块显露，实现精确复位及坚强固定[8-9]。本研究结果显示，空心螺钉组手术时间短于支撑钢板组，但两组优良率、踝关节内翻、外翻、跖屈、背屈活动范围均相近，由此可见，采用空心螺钉、支撑钢板两种固定方式治疗后踝骨折均可取得理想的固定效果，利于恢复患者踝关节功能及活动度，预后良好。但与支撑钢板相比，空心螺钉手术耗时短，利于减轻对患者的创伤。王鹏等[10]研究证实，后踝骨折患者接受空心螺钉治疗创伤较小，利于恢复踝关节功能，与本研究结果较相似。经临床实践发现，空心螺钉固定中对骨折块软组织剥离较少，利于保护血供，提供足够的固定强度，同时螺钉固定价格低廉且便于日后取出内固定[11-13]。支撑钢板固定治疗中对骨折块骨膜剥离范围大，可影响骨块血运，延长患者术后恢复时间，创伤较大且存在肌腱激惹等。此外，若患者在支撑钢板固定术后出现踝关节不适，需取出内固定物并实施二次手术[14-16]。本研究结果显示，空心螺钉组并发症发生率略低于支撑钢板组，差异无统计学意义（P>0.05），提示后踝骨折治疗中采用空心螺钉、支撑钢板固定安全性相当。腓骨后侧疼痛、足趾屈曲挛缩为支撑钢板固定术后常见并发症，前者是由钢板对屈趾肌腱、跟腱存在激惹所致，后者是由于在钢板放置过程中对屈趾肌腱牵拉过度或损伤较大所致。术后屈趾肌群出现瘢痕粘连，进而诱发足趾屈曲挛缩，故术中需熟知后踝解剖结构，并注意保护切口周围软组织、减轻对血管、神经及肌腱的损伤尤为重要[17-18]。空心螺钉固定术后易出现螺釘位置不佳现象，因此临床医师在螺钉打入时需对进针点及方向加以重视，并实施多角度透视，降低螺钉穿入下胫腓联合间隙或关节腔内发生率[19-20]。 　　 综上所述，后外侧入路直接复位空心螺钉与支撑钢板固定治疗后踝骨折安全可行，两者均可改善踝关节功能，提高踝关节活动度，但采取空心螺钉固定便于取出且手术耗时短。
　　参考文献
　　[1]张正廉，王士波，高迪，等.胫骨下段螺旋型骨折合并后踝骨折的诊断与治疗[J].临床骨科杂志，2015，18（5）：615-618.
　　[2]廖明新，王岩，孙宁，等.踝关节骨折中后踝骨折的发生率及手术固定的相关因素分析[J].中华创伤骨科杂志，2019，21（7）：575-580.
　　[3]董方亮.玻璃酸钠关节腔填充对踝关节骨折后创伤性关节炎的疗效观察[J].中国伤残医学，2017，25（2）：45-46.
　　[4]杨先腾，田晓滨，胡如印，等.空心螺钉结合解剖型锁定接骨板固定治疗三踝骨折33例的疗效评价[J].重庆医学，2015，44（20）：2831-2833.
　　[5]王波，杨良军，王道德，等.T形支撑钢板内固定治疗踝关节骨折伴后踝骨折的疗效[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（12）：1325-1326.
　　[6]杨永江，沈国蔚，颜世昌，等.固定后踝骨折块对后踝骨折患者踝关节功能恢复的临床效果研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（2）：203-205.
　　[7]宋丽明，陈思旭，刘丹，等.胫前经皮空心钉治疗后踝骨折的临床疗效分析[J].临床骨科杂志，2015，18（6）：735-736.
　　[8]陈敬煌，王贤月，彭方城，等.后外侧入路桡骨远端掌侧T形钢板治疗后踝骨折[J].临床骨科杂志，2019，22（3）：364-365.
　　[9]佟雨轩.后外侧入路切开复位内固定治疗后踝骨折的临床疗效[J].中国伤残医学，2019，27（11）：67-68.
　　[10]王鹏，张翔，沈云，等.空心螺钉与支撑钢板治疗后踝骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（3）：192-197.
　　[11]程邦君，罗轶，冯晓兵，等.空心螺钉和“L”形钢板治疗胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志，2018，34（7）：591-596.
　　[12]李昊，卫志强，乔梁，等.经皮加压空心螺钉内固定术对非粉碎性踝关节骨折患者术后骨折愈合及踝关节功能的影响[J].中国药物与临床，2019，19（16）：2776-2778.
　　[13]张俊昌，徐彬，黄万强.空心螺钉内固定治疗踝关节后踝骨折的疗效观察[J].浙江临床医学，2019，21（3）：366-367.
　　[14]葛喆，张新潮，徐吉，等.踝关节骨折的流行病学特征及后Pilon骨折的疗效分析[J].中国综合临床，2018，34（4）：376-380.
　　[15]曹武，周富根，费自威，等.踝关节骨折手术治疗中腓骨钢板放置位置的比较研究[J].浙江医学，2015，37（16）：1384-1386.
　　[16]吴少科，陈晓驷，陈海聪，等.皮质骨螺钉与Endobutton钢板治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（12）：1091-1094.
　　[17]孔祥如，朱裕成，杨太明，等.支撑钢板或结合空心螺钉治疗胫骨后pilon骨折[J].中华创伤杂志，2017，33（2）：164-170.
　　[18]刘勇，陈国川，俞玮，等.外侧中和钢板与后外侧解剖钢板治疗骨质疏松性外踝骨折的比较研究[J].中国骨与关节杂志，2019，8（3）：196-200.
　　[19]余斌峰，王伟良，林锡鹏.皮质螺钉治疗下胫腓联合分离伴踝关节骨折[J].中国骨伤，2015，28（7）：663-665.
　　[20]马腾，王谦，路遥，等.非刚性与传统螺钉内固定治疗踝关节骨折伴下胫腓联合损伤的疗效比较[J].中华创伤杂志，2016，32（8）：677-682.
　　（收稿日期：2019-11-28） （本文編辑：李盈）
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