后外侧、后内侧入路手术治疗三踝骨折伴踝关节脱位的临床疗效分析
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[摘要]目的分析探讨后外侧、后内测入路手术治疗三踝骨折伴踝关节脱位的临床治疗效果。方法24例三踝骨折伴踝关节脱位患者，取后外侧入路行外踝、后踝骨折钛板内固定，后踝骨折偏内侧则取后内侧入路行钛板内固定，取内侧入路行内踝骨折钢板或螺钉内固定。观察治疗效果。结果所有患者随访11～24个月，平均随访（17.42±3.82）个月，随访率100%。所有切口均一期甲级愈合，所有骨折经X线检查均骨性愈合，且内固定物位置形态良好，无松动、脱出、变形、断裂等情况。根据AOFAS踝一后足功能评分量表对患者踝关节功能进行临床疗效评价：优19例，良3例，可2例，优良率91.67%。结论应用后外侧、后内侧入路手术治疗三踝骨折伴踝关节脱位具有较好的临床疗效，能较好的恢复踝关节功能，安全性较高，取得了较为满意的结果。
[关键词]三踝骨折伴踝关节脱位;后外侧入路;后内侧入路;临床疗效
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.003
踝關节是人体大关节中位置最低、承载最大而又相对薄弱的关节，因此也是人体最容易受伤的关节之一。三踝骨折是常见的踝关节骨折类型之一，胫骨远端的内踝、腓骨远端的外踝及胫骨远端关节后唇均出现不同程度的骨折[1]。三踝骨折多由高能量旋转暴力引起，多伴有踝关节完全脱位或.半脱位，故较其他类型的骨折损伤程度更大，损伤机制更为复杂，若治疗不当易引发创伤性关节炎、踝关节畸形等严重并发症，对患者生活质量造成严重影响[2，3]因此，三踝骨折伴踝关节脱位的治疗就尤为重要，标准的规范治疗是预防
三踝骨折伴踝关节脱位严重并发症的关键。作者于2015年10月～2018年11月采用后外侧、后内侧入路手术治疗三踝骨折伴踝关节脱位24例，治疗效果满意，现将临床资料分析结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2015年10月～2018年11月接受治疗的三踝骨折伴踝关节脱位患者24例，男10例，女14例;年龄16～59岁，平均年龄（36.00±12.64）岁;因车祸致伤5例，骑电动车或摩托车摔伤11例，运动扭伤4例，下楼梯或地滑扭伤3例，重物砸伤1例;开放性骨折1例，闭合性骨折23例。开放性骨折一期予以伤口清创缝合、踝关节脱位手法复位石膏外固定。所有病例均行踝关节正位片、踝关节CT+三维.重建检查予以确诊（见图1，图2）。入院后予以脱水消肿、止痛、抬高患肢、观察患肢末梢血运感觉情况等对症治疗，患肢肿胀消退（5～7d）、局部皮肤条件良好后行手术治疗。
1.2方法
1.2.1手术方法麻醉成功后，取侧卧位，术区常规消毒铺单，上气压止血带。取外踝后外侧切口入路进入，显露外踝骨折端，将外踝骨折复位满意后，将腓骨远端锁定钛板置于腓骨外侧，依次钻孔测深，拧人相应长度锁定螺钉固定。自腓骨肌与拇长屈肌腱之间进人，显露后踝骨折端，后踝骨折复位满意后，取一合适“T”型锁定钛板置于胫骨后侧，依次.钻孔测深拧入相应长度螺钉固定，此时踝关节脱位已经复位.纠正。然后取平卧位，再次铺单，术区消毒，取内侧切口显露内踝骨折端，内踝复位满意后用空心螺钉或锁定钛板固定内踝。若为内后踝骨折则取后内侧入路进人，牵拉开胫后肌、趾长屈肌腱，保护胫后血管、神经，显露内后踝骨折端，复位满意后，用钢板或松质骨螺钉内固定后踝骨折，缝合各个切口。
1.2.2术后处置术后48h内应用头孢呋辛钠3.0g，静脉滴注，2次/d，预防感染及补液、消肿、抗凝等对症治疗，患肢抬高，给予踝关节中立位石膏外固定3～4周，鼓励患者足趾主动活动及股四头肌功能锻炼，石膏去除后行踝关节主动.功能锻炼，6～8周以后扶拐下地患肢不负重，10～12周以后部分负重，并逐渐增加，骨折愈合以后完全负重。术后24～72h复查踝关节正侧位片（见图3）。术后1个月、3个月、6个月、1年踝关节拍片复查（见图4），了解骨折愈合、内固定位置形.态等情况。
1.2.3术后随访术后对患者进行随访，了解患者体温、疼痛、切口愈合、骨折愈合、关节活动、行走运动情况，所有患者均随访11～24个月。骨折愈合标准为：局部无压痛及纵向叩击痛，局部无异常活动，X线示骨折线消失，平地不扶拐连续步行3min，不少于30步，连续观察2周骨折处不变形。应用AOFAS踝一后足评分量表对踝关节功能进行评估.（见表1），得分90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差[4]，优良率=（优+良）/总例数x100%。
2结果
所有患者随访11～24个月，平均随访（17.42±3.82）个月，随访率100%。所有切口均一期甲级愈合，所有骨折经X线检查均骨性愈合，且内固定物位置形态良好，无松动、脱出、变形、断裂等情况（见图4）。根据AOFAS踝一后足功能评分量表对患者踝关节功能进行临床疗效评价：优19例，良3例，可2例，优良率91.67%。
3讨论
踝关节骨折是骨科常见骨折类型，临床医生都遇到并处理过踝关节骨折，虽然治疗方式不同、理念不同，取得的临床疗效也不尽相同，但治疗原则是一致的，即最大程度的恢复踝关节的正常解剖关系并固定，维持解剖位置愈合，以减少后期并发症51。三踝骨折并踝关节脱位对于治疗的要求和标准较单纯内外踝骨折要求更高，既要骨折复位，还要恢复踝关节的正常位置，予以内固定以达到恢复踝关节的骨性稳定结构的目的，恢复踝关节的稳定性，减少骨折并脱位引起的并发症，促进踝关节功能恢复。
随着科技发展，医疗水平的进步，骨科医生对踝关节骨折的认识也不断提高，尤其是对后踝骨折的治疗出现了新的变化，既往对内外踝骨折的治疗取得基本一致的意见，而后踝骨折意见不一。因为手术入路、显露困难、固定困难、害怕损伤胫后血管神经等原因，后踝骨折往往仅仅给予石膏外固定，但是后踝在维持踝关节后侧稳定性、负重等方面具有重要的生物力学作用6。后踝骨折累及关节面的25%或移位>2mm时，胫距关节的稳定性下降，易发生距骨向后半脱位，胫距关节面不平，易发生创伤性关节炎[7]。若不能有效固定后踝骨折块，很可能会损伤距骨负重关节面，严重影响患者的预后水平，因此固定后踝骨折块对重建关节完整性和踝关节旋转稳定性有重要意义[8，9]。现在通过后外侧入路可一次有效解决外踝骨折及大部分后踝骨折，后内侧入路可以一次解决内踝骨折及后内侧骨折，三踝骨折复位并有效内固定的同时可有效复位踝关节脱位并恢复踝关节的稳定性。 目前对于三踝骨折的复位顺序虽仍存有争论，但大部分医生遵循外踝、后踝、内踝的复位顺序[10，11]，有少部分医生认可后踝、外踝、内踝的复位顺序[12]。本研究亦遵照外踝、后踝、内踝的顺序进行复位并内固定，外踝复位钢板内固定后由于下胫腓后韧带等软组织铰链的牵拉作用可起到间接复位、稳定后踝的作用，并用桡骨远端“T"型钢板预弯塑形固定后踝骨折块，固定牢靠，踝关节更稳定。这样通过一个切口直视下解剖复位、钢板固定外踝和后踝，踝关节脱位也亦复位纠正，踝关节更稳定[13]。而且术中透视可清楚的看;到外踝、后踝复位内固定及踝关节脱位复位情况，最后进行内踝骨折的复位内固定。先復位表浅简单骨折再复位深在复杂骨折更符合治疗原则。后踝骨折偏内侧时采用后内侧入路先复位固定后踝，然后再复位固定内踝，踝关节脱位亦同时复位纠正。本研究采用两处切口固定3处甚至4处骨折，减少了手术创伤，减少踝关节周围对软组织的损伤及骨折端血运的破坏，促进骨折愈合，减少切口并发症的发生，降低创伤性关节的发生率。大多数三踝骨折并踝关节脱位的病例均采用后外侧人路固定外踝、后踝，这也是后外侧入路的优势[14]，结合后内侧入路就可以解决大多数的三踝骨折伴关节脱位，并取得较满意的结果。
综上所述，综合应用后外侧、后内侧人路治疗三踝骨折并踝关节脱位取得了良好的临床效果，踝关节功能恢复良好，安全性较高，取得较为满意的结果。
参考文献
[1]张军，徐荣明，查卫斌，等.后外侧入路手术治疗外踝后踝骨折的疗效观察.中国骨与关节损伤杂志，2017，32（4）：416-417.
[2]罗斌，蒋浩.后外侧人路切开复位内固定治疗后踝骨折的疗效观察.中国民康医学，2018，30（15）：12-13.
[3]田胜波.踝关节骨折的手术治疗方式及临床应用效果探究.中国实用医药，2019，14（6）：48-49.
[4] Kitaoka HB， Alexander IJ， Adelaar RS. Clinical Rating Systems for the Ankle Hindfoot， Midfoot， Hallux， and Lesser Toes. Foot & Ankle International， 1994， 15（7）：349-353.
[5]董向辉，漆成军，李彩军.后踝不同治疗方法对三踝骨折治疗效果的影响分析.双足与保健，2019，28（6）：102-103.
[6]王楠，曾林如，申丰.后外侧入路管形钢板固定三踝骨折中后踝骨折块的疗效分析.中华创伤杂志，2016，32（8）：717-719.
[7]侯德泰，张正，靳睿芳.改良后内与后外侧入路在三踝骨折内固定术中的应用.中国骨与关节损伤杂志，2015，30（4）：427-428.
[8]张东，薛锋.后外侧入路手术治疗Maisonneuve损伤并后踝骨折.中华创伤骨科杂志，2016，18（9）：765-768.
[9]唐波，徐亚风，于鑫，等.特殊踝关节骨折—单纯后踝骨折的治疗策略.中国矫形外科杂志，2019（2）：181-185.
[10]文哲，郑晓明，吴炜华.后踝骨折的生物力学分型及临床应用.中国骨与关节损伤杂志，2004，19（12）：812-814.
[11]林增平，钟继平，聂达荣.外踝及内踝双切口在三踝骨折内固定术中的应用.中国骨与关节损伤杂志，2018，33（6）：88-89.
[12]张俊，沈燕国，尹伟忠，等.不同手术入路与体位在三踝骨折内固定手术中的应用.中国骨与关节损伤杂志，2014，
29（6）：565-567.
[13]冀明欣，王旭东，岳鹏阁.后踝支撑钢板固定在三踝骨折治疗中的应用.中国实用医药，2016，11（25）：103-104.
[14]解礼伟，东靖明，田旭，等.经后外侧入路抗滑钢板治疗Danis-WeberB型三踝骨折.中国矫形外科杂志，2014（10）：874-879.
[收稿日期：2019-12-27]
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