自体表皮黑素细胞移植联合他卡西醇软膏治疗局限性白癜风临床观察

来源:用户上传      作者:黄莉明 王强 方方

　　[摘要]目的：观察自体表皮黑素细胞移植联合他卡西醇软膏治疗局限性白癜风疗效和安全性。方法：63例局限性白癜风患者随机分为A组、B组、C组，每组21例。A组予自体表皮移植联合外用他卡西醇软膏，B组仅为自体表皮移植，C组仅外用他卡西醇软膏。三组患者总疗程均为6个月。在治疗前，治疗第1、2、3和6个月末进行随访，观察三组患者疗效和不良反应。结果：在治疗第1、2个月末，A组有效率高于B组、C组，但差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗第3、6个月末，A组有效率明显高于B、C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组患者均未出现严重不良反应。结论：自体表皮黑素细胞移植联合他卡西醇软膏治疗局限性白癜风起效较快，疗效确切，不良反应少。
　　[关键词]白癜风;局限性;自体表皮;黑素细胞;表皮移植;他卡西醇软膏
　　[中圖分类号]R758.4+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）03-0060-04
　　Abstract： Objective  To observe the efficacy and safety of autologous epidermal melanocyte grafting combined with tacalcitol ointment in the treatment of localized vitiligo. Methods  Sixty-three patients with localized vitiligo were randomly divided into A、B and C groups， with 21 cases in each group. The group A was treated with autologous epidermal grafting combined with external application of tacalcitol ointment. The group B only received autologous epidermal grafting. Group C only topical tacoxiol ointment. The total course of treatment was 6 months.Before treatment， 1，2，3 and 6 months of treatment were followed up to observe the efficacy and adverse reactions of the three groups. Results  After 1 and 2 month， the effective rate of group A was higher than that of group B and C， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. At the end of the 3 and 6 month， the effective rate of group A was significantly higher than that of group C（P<0.05）. Conclusion  Autologous epidermal melanocyte transplantation combined with tacracetol ointment is effective in the treatment of localized vitiligo， with less adverse reactions.
　　Key words： vitiligo; limitation; autologous epidermal; melanocyte; epidermal grafting; tacalcitol ointment
　　白癜风是由于皮肤和毛囊的黑素细胞受到破坏而引起的一种以局限性或泛发性色素脱失为特征的皮肤黏膜疾病，常见的发病因素有遗传、自身免疫、神经精神及微量元素缺乏等[1]。白癜风在我国人群中的发病率为0.1%～2.7%[2]，易诊而难治，且影响容貌美观。自体表皮黑素细胞移植是近年来治疗白癜风较为成熟的方法，但如何加快起效时间及提高治疗效率需进一步探讨。他卡西醇是新近合成引进的维生素D3衍生物，具有调节免疫功能、抗炎症递质的作用，并能促进黑素细胞形成[3]。目前有研究认为[4]，他卡西醇可通过促进人表皮黑素细胞在纤维连接蛋白上的粘附，使黑素细胞从毛囊外毛根鞘逐渐迁移到邻近的表皮处而形成色素皮岛，从而促进皮肤色素恢复。同时可部分上调黑素细胞c-kit的表达，利于表皮黑素细胞的存活及迁移[5]。笔者研究自体表皮移植联合他卡西醇软膏治疗局限性白癜风的疗效和安全性，期望为白癜风患者的治疗提供更为优化的治疗方案。
　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：选取2015年10月-2017年10月于笔者医院就诊的63例局限性稳定期白癜风患者为研究对象，采用随机数字表分为A、B、C组，每组21例。其中男33例，女30例，皮损面积1.5～143cm2。皮损部位：面颈部37例，躯干部17例，四肢9例。三组患者性别、年龄、病程、皮损分布与皮损面积等比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。见表1。
　　1.2 纳入标准：临床症状和体征符合《中国临床皮肤病学》[6]中局限性稳定期白癜风的诊断标准;2个月内未参加其他临床试验者;知情同意并签署书面知情同意书，了解并遵守治疗方案，能够按时随访者。三组患者在试验期间和试验前3月内均未接受关于白癜风的其他治疗方法。排除标准：严重心、肝、肾疾病并伴有其他免疫系统疾病和瘢痕体质者;血友病和出凝血功能异常者;严重皮肤软组织感染者;对他卡西醇软膏中任何一种成分过敏者;妊娠及哺乳期妇女;活动期肺结核及肝、肾功能不全者。 　　剔除标准：受试者撤回知情同意书;失访;违反临床实验方案;自觉无效并经研究者证实;自行停药或出现严重不良反应而终止治疗者;试验期间联合使用的非试验药物可能影响疗效评价者。
　　1.3 方法
　　1.3.1 自体表皮黑素细胞移植：选好供皮区，常规消毒供皮区，局部浸润麻醉（0.4%利多卡因、肾上腺素1‥200 000）后用GA670电池动力系统取皮刀取厚度为0.2mm刃厚皮片，放置生理盐水中备用。受皮区常规消毒，局部浸润麻醉（0.4%利多卡因注射液），使用皮肤磨削机磨除受皮区的表皮和真皮乳头层（I级深度）直至创面呈均匀弥漫性渗血，将皮片平铺于受皮区，覆盖凡士林纱布，加压固定包扎。
　　1.3.2 治疗方法：A组予自体表皮移植联合他卡西醇软膏治疗，在移植术后7～10d拆除纱布，即创面暴露后开始外用他卡西醇软膏，每天早晚各1次;B组仅为自体表皮移植;C组仅外用他卡西醇软膏，每天早晚各1次。三组患者总疗程均为6个月，观察治疗后疗效并记录不良反应。
　　1.3.3 疗效判断标准：分别于治疗后第1、2、3、6个月末由2名皮肤科医生进行皮损复色率评估，根据中国色素病学组制定的疗效判定标准[7]：痊愈：白斑全部消退、原皮损部位恢复正常肤色;显效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色面积≥原皮损面积的50%;好转：白斑部分消退或缩小;无效：白斑无色素再生或范围扩大;有效率=痊愈率+显效率。
　　1.3.4 安全性评估：通过对患者的询问，治疗前后体检及肝功能、血、尿常规等检查发现不良事件，并对其进行因果分析。
　　1.4 统计学方法：对患者一般资料行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行统计描述，用方差分析进行组间各指标的比较;不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）进行统计描述，采用H检验进行组间各指标的比较;不良反应计数资料采用率或构成比来进行统计描述，组间比较采用卡方检验或fisfer’s确切概率法。将不同疗效标准进行打分来评价各组之间差异：痊愈4分，显效3分，好转2分，无效1分。所得数据输入SPSS 22.0软件包，各月末数据行Kruskal-Wallis H檢验，多个样本间多重比较采用Nemenyi秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 三组患者有效率比较：所有患者均完成全程治疗。在治疗第1、2个月末，A组有效率（33.33%、57.14%）虽然高于B组（23.81%、33.33%）、C组（14.29%、23.81%），但差异均无统计学意义（P>0.05）;三组患者的有效率随治疗时间的延长均逐步提高，尤以A组更为显著，治疗第3、6 个月末，A组有效率（76.20%、85.71%）明显高于B（47.62%、61.90）、C组（38.11%、42.86%），差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2 三组患者不良反应发生情况：所有患者在治疗期间均未出现严重的全身不良反应，其中A组与B组均有2例出现局部皮片增厚，A组与B组各有2例、3例出现局部色素沉着，A组与C组均有2例出现局部刺激症状，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　皮片增厚原因为表皮与磨削创面粘连未脱落，挛缩所至，多发生于移植后2～4周，在12周左右随表皮代谢可脱落变平，若12周仍未脱落，可予以磨削磨平即可;色素沉着一般发生在治疗早期，2～4周表现为轻度或中度，随时间延长，逐渐变为正常肤色;局部刺激症状主要发生在治疗后1周内，表现为不同程度的烧灼感、瘙痒和红斑等，持续时间短、可耐受，多于治疗后1周左右逐渐消退，不影响治疗。治疗后检查患者肝功能和血、尿常规等均未见异常。A组与B组所有表皮移植患者供皮区及植皮区色素沉着发生在术后3个月内，随时间渐变为正常肤色，供皮区均未产生瘢痕。A组患者治疗前后照片见图1～4;B组患者治疗前后照片见图5;C组患者治疗前后照片见图6。
　　3  讨论
　　白癜风临床表现为皮肤损伤、色素脱失斑、肤色呈乳白色或粉色，表面光滑无皮疹，白斑内毛发正常或变白。白癜风应在确诊后尽早治疗，治疗原则提倡采取个性化的综合疗法[8]。目前，临床上的治疗方法主要包括外用光敏剂（如呋喃香豆素类药物8-MOP等）、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等，自体表皮移植及黑素细胞移植，局部光疗等[9]。如何能将多种方法优化整合，从而加快起效时间、提高患者依从性及治疗有效率，对白癜风愈合非常重要。
　　自体表皮黑素细胞移植是治疗稳定期白癜风的一种简便、安全、可靠的方法，尤其对局限型或节段型白癜风疗效甚好[10]。但只做表皮移植，手术后不用药物辅助治疗，皮损区复色时间仍然较慢（12周～6个月不等）且成活率低。
　　近期发现，白癜风患者的角质形成细胞、黑素细胞对Ca2+的吸收均存在缺陷，致使细胞内还原型硫化蛋白酶的浓度增高，从而抑制酪氨酸酶活性和色素合成，而应用他卡西醇后可以改善局部对钙离子的吸收，也可以上调神经生长因子β（NGF-β，一种由人角质形成细胞产生和表达的黑素细胞生长因子），促进黑素细胞的再生和重建。他卡西醇能影响黑素细胞的分化和成熟，改善皮损区黑素细胞钙的转运，缩短色素再生时间，提高免疫调节作用和抗炎作用[11]。
　　本试验中A组采用自体表皮黑素细胞移植联合他卡西醇软膏治疗局限性白癜风，疗效增强，皮损总体改善迅速，在治疗第3、6个月末有效率均明显高于B、C组，且无严重全身不良反应发生，局部反应如皮片增厚、色素沉着、刺激感等轻微可耐受症状随治疗时间的延长而逐渐消失，且不影响治疗。
　　近年来，自体表皮移植联合光疗（窄谱中波紫外线NB-UVB和308nm准分子激光）被成功用于白癜风的治疗当中[12-14]。每种治疗方法都有其优缺点，赵军磊等[15]在研究中发现，虽然光疗有缩短治疗周期，且对于大面积白癜风使用308nm准分子激光（能量约是NB-UVB的10倍）治疗次数更少，累积剂量更少、更精确等优点，但联合光疗（无论是窄谱中波紫外线NB-UVB和308nm准分子激光）的不良反应发生率（水疱、红斑、色素沉着等）明显高于单纯手术，这可能与患者对紫外线照射的耐受性有关，可能属于常见的光疗副作用，但光疗费用相对较高。本研究中发现，移植术后联合他卡西醇软膏，部分患者虽出现局部刺激症状（如烧灼感、瘙痒和红斑等），但多于治疗后1周左右逐渐消退，持续时间短，不影响治疗效果，患者可耐受，不良反应较光疗少，花费更少。 　　综上所述，自体黑素细胞表皮移植联合他卡西醇软膏治疗局限性白癜风疗效确切、安全方便、复色起效快、不良反应少，能够增加患者依从性，增强治疗疗效，值得临床借鉴。
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2018-07-26
　　本文引用格式：黄莉明，王强，方方.自体表皮黑素细胞移植联合他卡西醇软膏治疗局限性白癜风临床观察[J].中国美容医学，2019，28（3）：60-63.
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