钬激光与双极等离子电切治疗非肌层浸润性膀胱癌的前瞻性随机对照研究

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　　 【摘要】 目的：对比研究经尿道钬激光膀胱肿瘤切除（transurethral holmium laser resection of bladder tumor，HOLRBT）和经尿道双极等离子电切（bipolar transurethral resection in saline，TURis）两种经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）治疗非肌层浸润性膀胱癌的有效性、安全性及复发率。方法：本研究纳入2018年1-12月收治于菏泽市立医院泌尿外科的膀胱非肌层浸润性肿瘤患者共96例，采用1∶1随机对照方法分为HOLRBT组（采用HOLRBT）和TURis组（采用TURis），各48例，对比两种手术方式的手术操作难度、治疗有效率、手术安全性及复发情况。结果：两组患者平均手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;HOLRBT组膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、平均住院时间、术中出血量、闭孔神经反射和膀胱穿孔发生率均优于TURis组（P<0.05）;两组复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：HOLRBT技术在与TURis技术具有相近的手术时间和复发率外，可以有效缩短患者住院时间，减少术中出血量少，在治疗非肌层浸润性膀胱癌方面具有一定安全性，值得临床推广。
　　 【关键词】 膀胱癌 钬激光 双极等离子电切 疗效 安全性
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.058 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）22-0-03
　　 [Abstract] Objective： To compare the effectiveness， safety and recurrence of two kinds of TURBT （transurethral resection of bladder tumor， TURBT） of HOLRBT （transurethral holmium laser resection of bladder tumor， HOLRBT） and TURis （bipolar transurethral resection in saline， TURis） for the treatment of non invasive bladder cancer. Method： A total of 96 patients with bladder non muscle invasive tumors treated in Department of Urology in Heze Municipal Hospital from January to December 2018 were included. Among them， used 1∶1 randomized controlled methods and divided into HOLRBT group （used HOLRBT） and TURis group （used TURis）， 48 cases in each group， and the operation difficulty， treatment efficiency， operation safety and recurrence of the two surgical methods were compared. Result： There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. HOLRBT group was better than TURis group in bladder washing time， indwelling catheter time， average hospitalization time， intraoperative bleeding volume， obturator nerve reflex and the incidence of bladder perforation （P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： HOLRBT technology has the similar operation time and recurrence rate as TURis technology， it can effectively shorten the patients’ hospitalization time， reduce the amount of bleeding during operation， and has certain safety in the treatment of non muscle invasive bladder cancer， which is worthy of clinical promotion.
　　 [Key words] Bladder cancer Holmium laser Bipolar plasmakinetic resection Efficacy Safety
　　 First-author’s address： The Second People’s Hospital of Heze City， Heze 274000， China
　　 膀胱癌是泌尿系統常见的发生于膀胱内层黏膜上的恶性肿瘤[1]。约90%的膀胱尿路上皮癌患者初发症状以无痛血尿为主诉就医，导致错过最佳治疗时机，因此早期的影像学检查对膀胱尿路上皮癌的诊断具有很大的意义[2-3]。目前，常用于临床TURBT技术的主要手术方式包括经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术（transurethral holmium laser resection of bladder tumor，HOLRBT）和经尿道双极等离子电切除术（bipolar transurethral resection in saline，TURis）[4]，笔者所在医院自2010年起开展TURBT技术治疗膀胱尿路上皮癌取得了较为显著的疗效，为明确HOLRBT技术与TURis技术在治疗膀胱尿路上皮癌方面的临床效果和手术安全性，本文对2018年1-12月就诊笔者所在医院的膀胱尿路上皮癌患者进行前瞻性随机对照研究，现将具体内容报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 本研究共纳入2018年1-12月收治于菏泽市立医院泌尿外科的膀胱非肌层浸润性肿瘤患者共96例，纳入标准：（1）患者年龄>18岁且<75岁;（2）术前经超声、CT或MRI等影像学检查确诊为膀胱尿路上皮癌;（3）患者肿瘤的临床分期为Ta期或T1期的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，单发或多发皆可;（4）肿瘤无转移病灶，未造成膀胱尿潴留或肾盂积水等合并症;（5）患者无心血管系统、呼吸系统等其他系统疾病，可以耐受手术麻醉;（6）患者签署手术知情同意书，并能够积极配合治疗[5-6]。排除标准：（1）患者合并有严重的前列腺肥大等尿路狭窄症状，膀胱镜无法顺利进入膀胱内部;（2）患者非首次发病，曾接受过膀胱肿瘤切除手术;（3）患者血小板含量过低或凝血功能异常;（4）肿瘤体积过大，直径超过4 cm;（5）患者具有麻醉常规禁忌证;（6）患者患有精神或神经系统疾病，无法配合治疗。本研究内容上报医学临床研究伦理委员会审批通过并备案。采用随机分组方法，按1∶1对照，分为HOLRBT组和TURis组，每组48例。HOLRBT组与TURis组的性别、年龄、单发或多发情况、肿瘤直径、发病部位比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。
　　1.2 方法
　　 手术方法：手术由菏泽市立医院同一位曾独立完成经尿道膀胱肿瘤切除术100例以上的高年资主治医师，在助手配合下完成。TURis组患者行经尿道双极等离子电切除术，采用日本Olympus公司F21膀胱镜和F26双极等离子电切镜。HOLRBT组患者采用无锡华大激光设备有限公司DHL-1-E系列钬激光。患者在全麻下取截石位进行手术治疗。设定钬激光1.5 J能量，频率为15 Hz。对肿瘤与膀胱组织连接处1 cm范围进行肿瘤切除，并在对2 cm范围内健康黏膜烧灼。术后留置F22三腔气囊导尿管，常规对患者进行抗感染和止血治疗。TURis组患者采用F26双极等离子电切镜，设置功率120 W并对肿瘤与膀胱组织连接处1 cm范围进行肿瘤切除，并在对2 cm范围内健康黏膜烧灼。术后留置F22三腔气囊导尿管，常规对患者进行抗感染和止血治疗。全部患者于手术结束后1周起，接受50 mg吡柔比星（浙江海正药业股份有限公司，批号：国药准字H20045982，规格：10 mg）15～30 mg（效价）溶于500～1 000 μg/ml的溶液，经导尿管注入患者膀胱，结束后将导管盖紧肝素帽，行膀胱灌注治疗，1次/周。用药时间为6个月。
　　1.3 观察指标
　　 术中记录自膀胱内镜进入至肿瘤组织夹除时间（手术时间），术中出血量，膀胱冲洗时间、术中闭孔神经反射及膀胱穿孔等并发症出现次数;记录术后留置导尿管时间及平均住院时间，患者随访6个月后膀胱癌复发情况。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 19.0（IBM，美国）统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t檢验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，检验标准确定为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术相关指标比较
　　 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;HOLRBT组膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院时间均短于TURis组，术中出血量少于TURis组（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组安全性及复发情况比较
　　 HOLRBT组闭孔神经反射、膀胱穿孔的发生率均低于TURis组（P<0.05），但两组术后6个月的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 膀胱尿路上皮肿瘤是发生于膀胱内层黏膜上的恶性肿瘤，是目前我国泌尿生殖系统中发病率最高、极易出现多病灶、易复发情况的肿瘤之一，医疗负担和其对患者家庭造成的经济压力随诊人口老龄化加剧而逐年增加。目前流行病学数据显示，发病率为6.61/10万，造成的医疗负担高达数十亿之多[7]。膀胱尿路上皮癌根据其浸润程度可分为非肌层浸润性和肌层浸润性型。对于非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者，TURBT是疗效显著的，对患者创伤较小的常规手术治疗方式，TURBT治疗后再辅助以膀胱内灌注治疗，不仅可以在直视下对膀胱尿路上皮癌进行充分的切除治疗，还可以对创面进行有效止血并获得明确的组织病例类型[8]。另一方面TURBT技术由于膀胱组织的生理特点，在操作过程中容易引发闭孔神经反射，造成膀胱穿孔，对手术操作者的能力及熟练度有较大的挑战。随着患者发病年龄的逐渐增高，对手术治疗的疗效和安全性也有了更高的要求，因此TURBT技术中使用的切除设备的选择和合理的应用，已经受到了泌尿外科医生越来越多的重视和关注，因此本研究从临床应用问题出发，以HOLRBT技术和TURis技术治疗膀胱尿道上皮肿瘤为主要研究内容，对比两种手术方式的疗效和安全性，为相关技术的推广提供有力的理论依据和支持[9-10]。
　　 在本研究中笔者发现，两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），这与目前相关的研究结果有所差异[11]，但随着HOLRBT技术的开展和患者数量的增加，医务工作者的数量程度将逐渐提升，会对手术时间造成影响，但仍需要相关研究证明。目前认为，HOLRBT技术较TURis技术有较强的止血能力，且HOLRBT技术属于激光技术而不是TURis的电切技术，在切除位于膀胱侧壁的肿瘤时，并不会因为电流传导作用引起闭孔神经反射，从而减少了肌肉突然运动带来的膀胱损伤[12]。本研究中可能由于术者对HOLRBT技术熟练程度较TURis技术掌握较差，因此二者在手术时间方面无明显差异。同时，随着止血效果增强，HOLRBT组膀胱冲洗时间为也明显短于TURis组患者膀胱冲洗时间，术后恢复方面，HOLRBT组较TURis组患者留置导尿管时间短;TURis组患者明显较HOLRBT组住院时间长。 　　 HOLRBT技术安全性较TURis技术更高，HOLRBT组术中出血量少于TURis组（P<0.05）;HOLRBT组闭孔神经反射和膀胱穿孔发生率均低于TURis组（P<0.05）。另外在本研究病例中，肿瘤生长于膀胱侧壁的病例数明显较其他位置多，因此HOLRBT技术在防治闭孔神经反射方面较TURis技术有明显的优势，有效避免了手术中对膀胱组织切割过深，引起大量出血和止血困难，甚至膀胱穿孔的发生风险[13]。HOLRBT技术因其安全性较高，风险较小，对年轻医生而言是一项更容易学习和掌握的技术。在复发率方面，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），该研究结果说明，HOLRBT技术和TURis技术都可以有效对肿瘤进行清除。
　　 总体而言，HOLRBT技术在较TURis安全性较高，疗效较好的同时，并不明显增加膀胱尿道上皮肿瘤的复发率，是一种安全有效的治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床手段。但本研究仍具有研究样本较小，样本来源较低等问题，在未来仍需要大样本，多中心的随机对照研究对本研究结论进行进一步验证。
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　　（收稿日期：2020-06-11） （本文编辑：郎序莹）
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