腹腔镜胆囊切除术120例分析
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作者: 龚文 梁长华
[摘要] 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术手术技巧，减少并发症的发生。方法：回顾性分析本院2010年1月～2011年1月收治的行腹腔镜下胆囊切除术的120例患者的临床资料，分析术中情况及术后并发症发生情况。结果：120例腹腔镜胆囊切除术患者，中转开腹2例。所有患者均无胆管损伤、术后出血、胆漏、切口感染、肠梗阻、腹腔感染等并发症发生。结论：腹腔镜胆囊切除具有较高的安全性，合理选择手术适应证、及时中转开腹能够减少并发症的发生。
[关键词] 腹腔镜；胆囊切除；并发症；分析
[中图分类号] R575.6 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）11（c）-187-02
Analysis of laparoscopic cholecystectomy 120 cases
GONG Wen1, LIANG Changhua2
1.The Third Department of Surgery, Gaoping District People's Hospital in Nanchong City, Sichuan Province, Nanchong 637100, China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery, Hechuan District People's Hospital in Chongqing City, Chongqing 401520, China
[Abstract] Objective: To explore the operative techniques and decrease the complications in laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods: 120 clinical data of patients who received LC in our hospital from January 2010 to January 2011 were analyzed with retrospective method, observed the operations process and complications. Results: 2 cases of 120 operations was convered to laparotomy, all patients had no bile duct injury, postoperative bleeding, bile leakage, wound infection, intestinal obstruction, abdominal cavity infection and other complications. Conclusion: LC is safe, reasonable selecting to operative indication and convererion to laparotomy in time can decrease complications.
[Key words] Laparoscopic; Cholecystectomy; Complication; Analysis
腹腔镜胆囊切除术具有微创、术后患者恢复迅速、机体损伤轻、腹部美观、住院时间短等优点[1]，是胆囊切除首选的手术方式[2]。但腹腔镜胆囊切除术仍然存在如胆管损伤、术后出血、恶心呕吐、肠梗阻、戳孔疝、皮下气肿、肩部疼痛、内脏损伤、高碳酸血症、腹内压增高、心律紊乱等多个并发症[3]。本文对本院2010年1月～2011年1月收治的行腹腔镜下胆囊切除术的120例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜胆囊切除术的安全性及并发症的发生情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组120例患者中，男71例，女49例，年龄19~80岁，平均（31.5±3.7）岁。其中慢性结石性胆囊炎63例（其中胆囊三角区重度粘连及纤维化22例，冰冻状、膜状粘连15例，颈部结石嵌顿18例），胆囊萎缩16例，慢性非结石性胆囊炎11例，慢性胆囊炎急性发作21例，胆囊息肉25例。合并心脏疾病17例，原发性高血压19例，脂肪肝14例，严重肥胖4例，肝硬化5例。术中同时行阑尾切除3例。
1.2 手术方法
术前常规完善各项化验检查，腹腔镜术前准备后，全麻后建立气腹，设定气腹压力为10~12mmHg。采用常规的三孔法，具体操作如下：在脐下或脐上戳第一孔，有下腹手术史的患者取脐上戳孔。气腹完成后戳入10 mm套管，在镜下于剑突下及右锁骨中线肋缘下，分别戳入10、5 mm套管。手术关键是Calot三角区的解剖关系，如三角处粘连影响暴露则用钝性分离和电钩（超声刀）剥离配合，胆囊通常于脐孔取出。是否放置引流管视手术具体情况而定。
2 结果
本组行腹腔镜胆囊切除术患者120例中，中转开腹2例。平均手术时间为（20.0±4.5） min，平均术中出血量为（15.0±4.5） ml，平均术后排气时间为（1.1±0.3） d，平均术后住院日为（4.0±1.5） d，所有患者均无胆管损伤、术后出血、胆漏、切口感染、肠梗阻、腹腔感染等并发症发生。术后出现恶心、呕吐25例，肩背部痛28例。术后所有患者均获随访，时间6~12个月，其中1例感腹胀伴轻度隐痛，口服消炎利胆药物2周后缓解。余患者术后恢复好，无并发症发生。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术具有微创、术后患者恢复迅速、机体损伤轻、腹部美观、住院时间短等多个优点，是治疗胆囊良性疾病的首选方法。腹腔镜胆囊切除术术的并发症的防治是保证手术顺利实施的重要措施，总结体会如下：
3.1 提高外科医生的心理素质和专业技能
外科医生应当具有熟练开腹胆囊切除术的经验，经过规范的腹腔镜专业技术培训。丰富的经验，熟练的操作技术，良好的心理素质是手术成功的重要保证。腹腔镜胆囊切除术术的操作需要默契的配合，助手要为术者提供较好的视野，出现特殊情况时应沉着冷静，操作粗暴、操之过急均是手术失败的主要原因[4]。
3.2 预防并发症
3.2.1 预防肝外胆道损伤 胆道损伤的原因主要包括三角区炎性粘连、纤维化造成解剖关系不清，容易将胆总管、肝总管作为胆囊管处理，或牵拉胆囊时使胆总管、肝总管成角造成肝外胆管部分被夹闭[5]。当Calot三角区有粘连、纤维化造成解剖关系不清时，不要盲目分离，应先充分调整好抓持位置，在胆囊管移行部位切开胆囊三角外侧浆膜。分离粘连组织时注意先分离后三角，先易后难、前后结合。如遇到三角区粘连严重，无法清楚分离及辨别三角关系，例如Mirizzi综合征时，腹腔镜下手术易损伤胆道，应及时中转开腹手术。
3.2.2 预防术中、术后出血 首先要熟悉胆囊动脉的解剖结构及变异情况，其中胆囊动脉及分支出血最常见[6]。有研究称胆囊动脉从肝右动脉发出的比例不足30%，变异情况非常常见，甚至存在双胆囊动脉的情况，因此，离断前要确认动脉进入胆囊，并贴近胆囊离断较为安全，胆囊淋巴结分离不必骨骼化，因其位置是胆囊动脉位置的重要标志，在淋巴结的外侧或下侧寻找胆囊颈管较为安全，胆囊三角易出血。未断离胆囊管前，胆囊动脉出血不应盲目钳夹，应该用纱布压迫止血，后迅速准确找到出血近端，钳夹后上夹。不容易损伤胆总管，手术过程中应当规范操作，动作轻柔、仔细，保证良好显露，防止在分离时造成周围脏器的损伤。
3.2.3 预防胆漏及结石残留 肝外胆道损伤、胆囊管残端漏、迷走胆管漏和副肝管损伤胆漏是胆漏的常见原因[7]。胆囊管残端漏的原因包括钛夹松动、夹闭不全或操作不当使其脱落。胆囊床部位可发生迷走胆管漏，因此分离胆囊床时见管状组织应仔细夹闭，还应保留肝脏被膜，当出现胆漏时方便电凝、夹闭，以免发生胆囊床迷走胆管胆瘘时无组织可以缝合或电凝。对于纱布压迫后有黄染但未发现明显胆漏，多为细小的迷走胆管发生胆漏，应常规放置引流管，避免腹腔感染。在手术过程中发现胆囊破漏应及时冲吸，如发现有胆囊结石掉出胆囊，应将掉出结石装入标本袋，防止结石残留。在手术结束取出标本时，最好选择从脐部孔取胆囊，这样易于扩大创口，如发生胆囊破漏及结石落入腹腔时方便取石及冲洗。
总之，在手术过程中，无论分离、离断管道，均要严格地遵照解剖层次及解剖顺序进行，对于容易发生损伤或并发症具有预见性，在胆囊切除困难时，及时中转开腹，能够有效地避免并发症的发生。
[参考文献]
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[4] 古轶,路树兴.腹腔镜胆囊切除术并发症20例诊治分析[J].中国社区医师(医学专业半月刊),2009,25(1):25-26.
[5] 张立清,洪秀宇,江伟.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管异常的处理[J].浙江创伤外科,2011,18(3):322-323.
[6] 景玉萍,晏华军,沈雄山,等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊管结石120例分析[J].腹部外科,2010,23(5):285-286.
[7] 陈晓峰,裴玉昌.腹腔镜胆囊切除术严重并发症总结[J].中国社区医师(医学专业),2011,9(4):131.
（收稿日期：2011-08-19）
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